Aportes de las doulas a la obstetricia moderna.
Verónica Valdés L.1, Ximena Morlans H.1
1Departamento de Medicina Familiar, Escuela de Medicina, Universidad
Católica de Chile.
[…]
INTRODUCCIÓN
Se define como doula a la mujer que acompaña a la embarazada durante
el trabajo de parto y parto, ofreciéndole apoyo emocional continuo.
El contar con esta compañía es una práctica ancestral, que aún persiste
en muchas culturas primitivas. Existen estudios antropológicos de 128
culturas de cazadores recolectores o agrícolas, donde 127 cuentan con
el apoyo emocional de otra mujer durante el parto (1). Al trasladarse
los partos al hospital, este importante componente fue eliminado y por
muchos años, las mujeres han debido tener sus partos con el apoyo esporádico
de diferentes miembros del equipo de salud. Sólo en las últimas décadas,
se ha ido permitiendo la presencia del padre en el parto, pero ésta
aun no es una práctica universal. Aun ahora, son pocas las mujeres que
son acompañadas permanentemente por una mujer que se dedica a hacerla
sentir bien durante su trabajo de parto y parto.
Desde hace 25 años, Klaus y cols. (1) han observado e investigando que
ocurre con la presencia de una mujer que ofrezca "apoyo emocional
continuo" durante el trabajo de parto y parto. Hasta la fecha se
han observado más de 5000 mujeres en 16 estudios randomizados controlados
(ERC) que muestran reducción de la duración del trabajo de parto, de
la necesidad de anestesia o analgesia, y de la incidencia de cesáreas,
presentando más partos naturales.
LA PRESENCIA DE UNA DOULA REDUCE LA DURACIÓN DEL TRABAJO DE
PARTO
En 3 estudios realizados en escenarios diversos, como en Guatemala (2,
3) y Houston (4), se observó que la presencia de una doula reduce la
duración del trabajo de parto en forma significativa. Por otro lado
Zhang y cols (5) en un meta-análisis de 7 ensayos randomizados controlados
que incluían primigestas de bajos ingresos en hospitales públicos, que
no permitían la presencia de familiares, observó una reducción del tiempo
de trabajo de parto de 2,8 horas (95% [CI] 2,2-3,4).
LA PRESENCIA DE UNA DOULA REDUCE LA NECESIDAD DE ANESTESIA O
ANALGESIA
En un ERC de Kennell y cols. (4) con doulas capacitadas se dividieron
a las mujeres en 3 grupos, uno que recibió el apoyo de la doula, otro
que contaba con la presencia constante de otra mujer en la habitación,
pero a la que no le estaba permitido hablar con la madre y un grupo
control sin la presencia permanente de otra mujer. A las mujeres se
les preguntaba sobre su dolor y si necesitaban anestesia periódicamente.
El 7,8% de aquellas acompañadas por doula, 22,6% de las que solo fueron
observadas y 55% de las mujeres con el manejo habitual (profesionales
de la salud atendiendo a varias mujeres y permitiendo visitas esporádicas
de familiares), optaron por anestesia epidural. Hodnett y cols (6),
en una revisión sistemática para Cochrane, analizó 6 ensayos comparando
presencia de una doula con el manejo habitual y el uso de analgesia/anestesia
regional (n=10.048; riesgo relativo (RR)= 0,90, 95% intervalo de confianza
(CI) 0,81-0,9) y 11 ensayos usando cualquier tipo de analgesia o anestesia
(n=11.051; RR= 0,87, 95% CI= 0,79-0,96). Se observó que la presencia
de una doula reduce el uso de anestesia o analgesia.
LA PRESENCIA CONTINUA DE UNA DOULA REDUCE LA INCIDENCIA DE CESÁREAS
En el estudio de Zhang y cols (5) mencionado anteriormente, se encontró
una incidencia menor de cesáreas entre las mujeres acompañadas por doulas
(RR= 0,54, 95% CI= 0,4-0,7). En el metanálisis de Scott y cols (7) se
encontró una reducción del 51% de las cesáreas, significativa solo cuando
la presencia de la doula es continua, no cuando es intermitente. Hodnett
y cols (6), incluyendo, tanto apoyo continuo como intermitente, observó
una menor incidencia de cesáreas en las mujeres con doulas en 15 ERC
(n=12.791, RR=0,90, 95% CI 0,82-0,99).
LOS PARTOS NATURALES SON MÁS FRECUENTES EN LAS MUJERES QUE CUENTAN
CON LA PRESENCIA DE UNA DOULA
Se considera parto natural al que ocurre por vía vaginal, sin oxitocina,
anestesia, analgesia o fórceps. En el ERC desarrollado en Houston (3)
se encontró que el 12% de las mujeres con el manejo habitual presentaron
un parto natural comparado con el 55% de quienes tuvieron el apoyo de
una doula. Hodnett y cols (6), encontró una mayor probabilidad de parto
espontáneo vaginal en 14 ERC (n= 12.757; RR=1,08, 95% CI= 1,04-1,13).
EFECTOS PSICOLÓGICOS Y A LARGO PLAZO EN LA MUJER DE LA PRESENCIA
DE UNA DOULA
El parto es de las pocas experiencias en la vida de una mujer que la
pueden marcar tan profundamente, positiva o negativamente, dado que
es un período muy sensible, en el que ella está abierta al cambio. El
cuidado que reciban ella y su hijo tiene impacto a largo plazo en su
autoestima, su relación de pareja, cómo va a cuidar a su hijo y su bienestar
(1). Cada vez existe más información que apoya lo que se ha llamado
"Período Sensible". Durante este período la madre está especialmente
abierta a mejorar su futura relación con el niño dependiendo del cuidado
y ambiente que la rodea durante el parto. Existen estudios que muestran
que el cuidado de la madre y el niño, afectuoso, personalizado y con
las prácticas recomendadas en la Iniciativa del Hospital Amigo de la
Madre, tales como el permanecer piel con piel, amamantar dentro de la
primera hora, habitación conjunta, lactancia a libre demanda y posiblemente
la presencia del padre en el parto, han resultado en un menor abandono
de recién nacidos en el hospital (8), disminución de las tasas de maltrato
infantil (9), lactancias más exitosas durante todo el primer año y mayor
participación del padre en el cuidado del niño. Simkin y Ancheta (10)
demostraron que el recuerdo del parto sigue vivo en la mujer al menos
por 20 años y que estos recuerdos están determinados por el cuidado
ofrecido por quienes la rodeaban y no tanto por el parto mismo. Por
ejemplo, un parto vaginal, rápido y sencillo podía ser recordado negativamente
si la mujer era dejada sola y no sabía lo que estaba pasando, por el
contrario, un parto prolongado, complicado, que incluso podía haber
terminado en cesárea podía ser recordado como una experiencia muy positiva
si se sintió, acompañada, informada y respetada. La presencia continua
de la doula puede hacer la diferencia en la experiencia y el recuerdo
de la mujer (10).
Una de las pocas publicaciones sobre los efectos a largo plazo de la
presencia de una doula, es un ERC de Hofmeyer y cols (11) en Johannesburg
con 198 madres. La mitad de ellas fueron acompañadas por doulas de la
comunidad a quienes se las capacitó dar apoyo emocional a las madres.
El grupo con doulas, comparado con el grupo con manejo habitual presentó
diferencias positivas significativas al ser entrevistadas 24 horas después
del parto en los siguientes aspectos: menor puntaje en el test de nivel
de ansiedad, menos mujeres consideraron un nivel alto de dolor durante
el parto, siendo el índice total de dolor muy inferior. El mismo estudio
entrevistó a las madres 6 semanas después y las diferencias significativas
fueron las siguientes: consideran que convertirse en madres es fácil,
se manejan bien con el recién nacido, están con lactancia materna exclusiva,
tienen horarios flexibles para amamantar. Wolman y cols (12) analizan,
en el mismo estudio, las tasas de depresión a las 6 semanas postparto;
encontraron que las mujeres con doula tenían índices de autoestima positivos
altamente significativos comparados con las de cuidado habitual, y al
practicar los tests de depresión (Pitt Depresión Inventory y Escala
de Edimburgo) los resultados también fueron altamente significativos,
observando que quienes tuvieron una doula tenían un puntaje total menor,
ninguna tenía un puntaje muy alto y tenían significativamente menor
puntaje de riesgo de depresión.
En Chile existen dos experiencias con doulas (13, 14). La primera, realizada
en el hospital J.J. Aguirre en que se realizó un estudio randomizado
controlado con el objetivo de evaluar el impacto de la doula en la tasa
de cesáreas, el grado de satisfacción en relación con la experiencia
de parto, lactancia materna y depresión postparto a las 6 semanas postparto
en primigestas. Los resultados de este estudio no muestran diferencia
significativa en el porcentaje de cesáreas, pero una proporción mayor
de madres en el grupo intervenido tuvo menos temor durante el parto
(RR: 0,79; IC: 0,63-0,99) y mayor porcentaje de lactancia materna exclusiva
al sexto mes (13). La segunda experiencia existente en Chile, es el
proyecto desarrollado en la comuna de La Florida llamado "Emprende
Mamá", iniciativa que pretende dar acompañamiento psicoafectivo
a adolescentes embarazadas en riesgo social. Este programa se realiza
desde el año 2001 y consiste en el acompañamiento psicoafectivo, formativo
y educativo a la adolescente durante el embarazo y hasta que el hijo
cumple un año de vida, dado por voluntarias capacitadas, así como el
acompañamiento durante el parto de la mayoría de ellas por una doula
de la comunidad escogida por la adolescente. Hasta ahora los resultados
preliminares muestran una incidencia de cesáreas de 12% entre las adolescentes
en un período en que la tasa de cesáreas del hospital es sobre el 20%.
El porcentaje de lactancia materna exclusiva al sexto mes es entre estas
adolescentes de 68% (14).
CARACTERÍSTICAS DE LA DOULA
Revisaremos y comentaremos algunas de las características necesarias
de una "doula" y su función:
1. Ser mujer: Los estudios antropológicos muestran
que quien acompaña a la mujer durante el proceso del parto es siempre
una mujer. Taylor y cols (15) plantean que la respuesta femenina ante
el estrés, a diferencia de la masculina que es "luchar o huir",
es la tendencia a agruparse o asociarse y cuidarse. Este contacto, especialmente
si es con otra mujer, reduce el nivel de estrés.
Para una mujer, el parto, en un lugar y con personas desconocidas, es
una situación que le genera temor y estrés. Esto produce liberación
de catecolaminas, que pueden demorar el trabajo de parto, reducir el
flujo sanguíneo hacia el útero, placenta y feto, y alteraciones de la
frecuencia cardíaca fetal. Todo esto puede llevar a la necesidad de
mayores intervenciones médicas (10). La presencia de una mujer que le
asegura que va a permanecer a su lado, que se preocupa de su bienestar
y que actúa de intermediaria con el equipo de salud, reduce el nivel
de temor y estrés.
¿Qué mujer sirve mejor como doula? Rosen (16) hizo una revisión de ERCs
en la literatura para observar el efecto de los diferentes tipos de
doulas descritas por los autores: mujer de la comunidad, no capacitada;
doula capacitada; parientes femeninas de la madre; enfermeras y matronas.
Encontró que en un ambiente hospitalario donde no se permite la presencia
de familiares, las mujeres que fueron acompañadas por voluntarias de
la comunidad, no capacitadas, tuvieron los beneficios más impactantes:
una reducción significativa de la duración del trabajo de parto, del
uso de oxitocina, y de los partos quirúrgicos, comparadas con un grupo
control sin el apoyo (2, 3).
En el estudio de Klaus y cols. (3) ya mencionado, aun cuando, por el
tamaño del estudio, algunos resultados no fueron estadísticamente significativos,
se encontraron efectos positivos, tanto en las acompañadas como las
observadas, siendo los beneficios mayores entre las acompañadas que
en las observadas. Esto refuerza el concepto del efecto tranquilizador
que produce la presencia permanente de otra mujer durante el trabajo
de parto.
2. Presencia continua hasta después del parto: La presencia
continua es el aspecto más importante del cuidado que ofrece la doula.
En un meta-análisis de 11 ERC, Scott y cols (7) encontró que la presencia
continua de una doula tiene un impacto significativamente diferente
de la presencia intermitente. Al analizar la presencia intermitente
de apoyo emocional no encontró resultados significativos. Al observar
la presencia continua de una doula, encontró una reducción del 36% de
la necesidad de analgesia, 71% de la necesidad de oxitocina, un 57%
de reducción del uso de fórceps y un 51% menor incidencia de cesárea
con una reducción de la duración del trabajo de parto de 98 minutos
cuando se compararon con el manejo habitual.
3. Apoyo emocional: La doula ofrece apoyo incondicional,
uno a uno, sin juzgar, felicitando a la mujer por sus logros, se atreve
a tocar, masajear, según lo que sea cómodo y aceptable a la madre y
usa las palabras con mucha delicadeza y cuidado. El rol de la doula
es solo ofrecer apoyo emocional, estar presente en todas las necesidades
de esa mujer para permitirle ser la protagonista en ese momento crucial
de su vida de manera que esta sea una experiencia positiva. Si bien
las publicaciones muestran toda una gama en la variedad de doulas, la
capacitación de estas se centra en la aceptación incondicional de la
mujer, el cuidado con el lenguaje, siempre usando palabras positivas,
pudiendo usar técnicas de relajación. Aprende también técnicas para
el manejo del dolor como masajes, presopuntura, movimientos que ayudan
a la movilización del feto por el canal del parto y manejo del ambiente
(nivel de luz, aromas, música). En situaciones con presencia de muchos
familiares, es la doula la que privadamente consulta a la madre si necesita
regular las visitas, la que muestra al padre u otros acompañantes a
cómo ayudar y respetar a la madre (1). La doula se compromete a permanecer
con la madre durante todo el proceso del parto, independiente de la
duración de este. Esta certeza le ofrece a la mujer una seguridad incalculable,
reduciendo el nivel de estrés.
4. Apoya tanto a la mujer como a su pareja: Una pregunta
frecuente que surge cuando se menciona el apoyo emocional y la doula
es, si el padre puede ofrecer el mismo apoyo emocional. La respuesta
es no. Y no lo puede hacer por que está emocionalmente involucrado.
Stein y cols (17) presenta un caso clínico clásico donde la pareja pregunta
en una consulta prenatal sobre las doulas. Ambos tienen dudas sobre
si la presencia de esta extraña va a interferir con una vivencia tan
personal como es el parto. Cuando vuelven después de nacido el hijo,
el padre expresa lo positivo de la experiencia con la doula y como ella
le ayudó a que él pudiera acompañar y ayudar a su esposa.
En un ERC que compara la presencia del padre con y sin doula muestra
que la tasa de cesáreas fue del 14,2% entre las que contaron con doula
comparadas con las que estuvieron solo con su pareja que fue del 22,5%
(18).
5. Establece un vínculo entre el equipo de salud y la mujer:
Explicándole lo que va ocurriendo y transmitiendo las necesidades de
la mujer al personal de salud. De las cosas que asustan a una mujer
durante el proceso del parto es no saber lo que está pasando, no entender
lo que hablan los expertos. La doula es quien interpreta, en el lenguaje
de la mujer, lo que está ocurriendo o hace las preguntas que ella no
se atreve a hacer. Cuando una doula o un programa de doulas aparece
en un hospital, este suele ser visto con suspicacia por el personal
de salud, temiendo invasión en sus roles, pero al comenzar a experimentar
la ayuda que a ellos mimos ofrecen las doulas, las valorizan y solicitan
(17). En un hospital con mucha presión asistencial, esto facilita la
tarea del personal de salud a quien no le es posible permanecer solo
con una madre.
CONCLUSIÓN
Existen pocas intervenciones en obstetricia avalada por la evidencia,
que tengan tantos beneficios como la presencia continua de una doula
y son cada vez más las instituciones, que conociendo sus beneficios
incluyen un programa de doulas en sus servicios.