el parto en cuclillas

 

El agacharse para la expulsión del feto es tan universal como el agacharse para la expulsión fecal, fenómenos ambos que se asemejan en múltiples aspectos.

La Naturaleza del Parto
Si no hubiera médicos, ¿Qué pasaría con los partos? ¿No nacerían niños? ¿Habría mucha complicación materno-fetal? Menos de lo que se cree. Dejados "a la buena de Dios", más del 90% de los partos se producirían normal y espontáneamente, sin necesidad de auxilio alguno. En todos los tiempos, desde el comienzo del mundo nacieron criaturas.En rigor, menos del 10% necesitan ayuda de una partera bien orientada, y de éstos, menos de la mitad precisarían la colaboración de un médico competente.
Así fue en todas las épocas, y aún hoy, en los pueblos primitivos, donde la civilización todavía no llegó a perturbar los fenómenos naturales. En general las mujeres sanas, con pequeñas variaciones, si no se las condiciona con enseñanzas artificiales, adoptan espontáneamente, para tener a sus hijos, la posición de cuclillas que, para ellas es más lógica y , bajo el punto de vista médico, acertada y fisiológica.
En la historia de la obstetricia aprendimos que, con la evolución social, la diferenciación de los pueblos, por la riqueza, la industria, la vida más fácil y más cómoda, la mujer, por falta de ejercitación se debilitó y comenzó a tener dificultades para mantener la postura primitiva de parto.
La culpa la tuvieron los bancos y las sillas, los almohadones, las camas altas para dormir, el inodoro elevado para defecar, las literas, los carruajes, los mil vehículos de tracción animal y, en la actualidad los automóviles, que arruinaron la capacidad de la mujer de soportar un parto agachada.
Fue en Egipto en donde aparecieron las primeras referencias de los sillones obstétricos.
Las obesas y aristocráticas habitantes del Nilo, presas en harenes, apenas se trasladaban en literas cargadas por diligentes y sumisos esclavos, era imposible mantenerlas en la posición de rodillas que usaban las pobres felains de las márgenes del Nilo.
A la rica civilización francesa se le debe el establecimiento de la obstetricia moderna: la mujer acostada en cama elevada. Cualquier otra posición era inaccesible para las superalimentadas, supervestidas, supercuidadas, sedentarias y poco móviles damas de la corte real.
Es Mauriceau, obstetra cirujano francés. (1637-1709), el elegante médico de la elegante nobleza parisina que, invitado a atenderlas, no ve mejor solución que permitirles seguir acostadas, en lugar de sentarse en bancos, arrodillarse o acuclillarse, como lo hacía la plebe ignorante y despreciada. Y el parto en decúbito dorsal se pone de moda, proporciona status y, de Francia, amparado por los argumentos de Mauriceau, conquista las cortes europeas y luego se expande por el mundo civilizado, en el que se viene sufriendo una sofisticación tal que transformó la obstetricia en la mayor fuente imaginable de Iatrogenia (enfermedades cusadas por los médicos).Iatrogenia que alcanza a los propios médicos, víctimas también de la "complejización" del parto humano que, con sus mejores intenciones, ellos mismos vienen creando.Así se nos ocurrió aconsejar a las mujeres civilizadas, imitar a las indias brasileñas, una tentativa de mejorar sus condiciones orgánicas.

Iatrogenia del parto de cúbito dorsal
Los primates, en caso de no haber sufrido influencias que modificaran sus condiciones naturales, al sentir las contracciones expulsivas del parto, adoptan instintivamente la postura de cuclillas. Esta es, para ellos la manera más lógica, fácil y menos peligrosa de auxiliar la salida de sus hijos. Así fue en todas las épocas y en todos los grupos humanos primitivos y aún lo es entre los pueblos libres de las influencias de la civilización progresista. El agacharse para la expulsión del feto es tan universal como el agacharse para la expulsión fecal, fenómenos ambos que se asemejan en múltiples aspectos. En los últimos años, la curiosidad ha llevado a científicos y reporteros a recorrer el mundo investigando los hábitos o costumbres entre los pueblos más antiguos. A este respecto, el trabajo de Witkoski es uno de los más completos y, por eso, sus ilustraciones han sido copiadas o difundidas. Son las impresionantes figuras que podemos ver en los libros médicos que tratan el asunto. Mas, a pesar de ser muy ilustrativas, sus figuras han sido mal interpretadas ya que se las utiliza para demostrar las formas bárbaras y atemorizantes por las cuales los pueblos primitivos acostumbraban a tener sus hijos, siendo, en realidad, usadas de forma excepcional en los casos distócicos cuando alguna causa especial, materna o fetal, impedía el progreso del parto. De lo contrario, en la mayoría absoluta de los casos, las mujeres adoptaban dos posiciones especiales: arrodilladas o en cuclillas. Así, sucede hasta hoy en los pueblos primitivos. La mayor parte de las indígenas de Brasil y de América del Sur tienen a sus hijos de cuclillas. Sólo en algunas tribus las mujeres se arrodillan.
El primer artefacto auxiliar para el parto fue un asiento bajo que funcionaba como apoyo para las nalgas. Después del banco, o pedazo de madera o piedra, surgieron los más cómodos sillones obstétricos empleado, entre otras, por la nobleza del antiguo Egipto mientras que el pueblo continuaba pariendo en la plebeya posición de rodillas, adoptada también por los esclavos hebreos. Es interesante saber que el jeroglífico que corresponde al parto es la representación de una mujer arrodillada dando nacimiento al polo cefálico de una criatura:
La necesidad de la silla entre la nobleza egipcia fue consecuencia de su modo de vida. Mientras que las pobres mujeres del pueblo estaban destinadas a largas caminatas trabajando y transportando pesadas cargas, las gordas y bien alimentadas aristócratas llevaban una vida sedentaria, confinadas a ambientes limitados dentro de sus palacios y harenes. El exceso de peso y la falta de ejercicios les impedía mantenerse de rodillas, por lo que se les ofrecía la opción más cómoda del sillón obstétrico.
En otros pueblos, a medida que iban aumentando el ingenio y el arte en la creación de condiciones de vida más cómodas, iba disminuyendo la necesidad de esfuerzo físico y paralelamente, decaía la fuerza orgánica, con el consiguiente debilitamiento general y progresivo. Esto hizo que surgieran los artefactos y sillones obstétricos destinados a sostener a las debilitadas mujeres, unos muy simples, otras llenas de recursos.
La máxima exageración tuvo lugar entre la nobleza francesa. Las muy vestidas y encorsetadas mujeres de la corte, luciendo complicados y exuberantes trajes, tenían dificultad hasta para sentarse. Como la locomoción era restringida, eran transportadas en carruajes y literas. Sus asistentes, igualmente profesionales elegantes, con casacas y camisas bordadas, llenas de volados, cuellos y puños, al sentir tantas dificultades para realizar el parto, aún en los sillones bajos de aquella época, descubrieron en la posición acostada, la manera más cómoda para tener hijos. Para la debilitada mujer que no podía mantenerse en otra posición, la sugerencia de adoptar la posición acostada constituyó, también, una bienvenida solución.
De todo esto surgió la gran polémica que tuvo como líder al respetado Mauriceau, defensor de la postura decúbito dorsal. Cuyas ventajas encaraba con entusiasmo. Fue atacado con las siguientes preguntas:
-¿Por qué las mujeres para evacuar se ponen de cuclillas? De acuerdo con su teoría ¿Deberían acostarse?.
A lo que Mauriceau respondió:
- El parto se diferencia de la evacuación en lo que se expulsa, una masa inerte e inanimada, mientras que en el parto, sale de la madre un ser vivo, activo, que colabora en su propio nacimiento
Más que sus argumentos, lo decisivo fue el prestigio del gran maestro y, gracias a lo que el "magíster dixit", el parto decúbito dorsal conquistó a Francia, de donde se extendió a Europa y luego a todo el mundo civilizado. En realidad el hecho de que los médicos hiciesen acostar a las mujeres fue una consecuencia que, a su vez, trajo otras consecuencias, transformándose quizás en el mayor factor de iatrogenia de la historia de la medicina. Alcanzando a la madre, al feto, al médico y, por último, hasta la misma obstetricia.

Efectos del parto en decúbito dorsal sobre la madre
La mujer grávida evita, instintivamente, la posición decúbito dorsal prolongada para descansar. Se siente mal y, aún sin saber el por qué, percibe que el funcionamiento de su corazón se dificulta. Esto se exacerba y se vuelve más evidente ante un déficit cardíaco.
En estos casos, el cardíaco huye de la posición en decúbito dorsal y procura permanecer sentado para compensar. La posición en cuclillas es la que proporciona mayor alivio en los síndromes cianotizantes. La mejoría se debe a que la posición de cuclillas produce una descompresión vascular de los miembros inferiores enviando gran cantidad de sangre hacia las partes altas del organismo.
Con el anémico sucede lo mismo. La posición de cuclillas aporta más sangre para la oxigenación pulmonar y para la nutrición de los órganos nobles: cerebro, corazón y todo el sistema endocrino. La disnea y las palpitaciones alivian. Mejora la capacidad de raciocinio y sobreviene una sensación de calma y bienestar debido a la mejor nutrición cerebral. Es el secreto del yoga y de todas las técnicos orientales de meditación y concentración que, sin darse cuenta adoptan la postura de cuclillas o el sentarse con las piernas cruzadas, como parte esencial del programa. El mecanismo es idéntico.
El déficit y las consecuencias circulatorias de la posición decúbito dorsal en las gestantes provienen de un fenómeno bien estudiado y comprendido. En la mujer acostada, el útero grávido descansa sobre los gruesos vasos retroperineales, aorta y vena cava inferior. La aorta, gracias a la gran presión intrínseca, soporta el peso que cae sobre ella; no sucede lo mismo con la vena cava inferior, cuya presión ínfima - apenas 4 mm de mercurio- no puede impedir el aplastamiento y disminución de su calibre, hecho que retiene gran cantidad de sangre en el tercio inferior del tronco y miembros inferiores, quitándolo de la gran circulación. Lo que progresivamente puede producir hasta un síndrome de colapso postural de malestar, cianosis, disnea, sensación de muerte y, en circunstancias especiales, un resultado fatal. En esos casos el sufrimiento del feto es una constante, cosa que se deduce por las variaciones en los latidos cardíacos, constituyendo la llamada señal de Poseiro, que mejora cuando la paciente se acuesta de lado. Ese alivio se debe a que los vasos de compresión uterina quedan liberados, haciendo que la sangre fluya libremente.
Los efectos negativos de la posición decúbito dorsal se extienden a la dinámica del parto en sus tres períodos: dilatación, expulsión y salida de la placenta.
Dilatación
La dilatación en la mujer acostada se vuelve más lenta y está más sujeta a complicaciones: la demora se debe a que, en gran parte, la presión que el peso de la bolsa de agua y del feto ejerce sobre el cuello, se desvía hacia la pared posterior del útero, sobre la cual descansan.
Expulsión
La expulsión en todos sus tiempos (rotación, descenso y desprendimiento) también se perjudica: exige más esfuerzo, se demora más y está más sujeta a las complicaciones, por la suma de diversos factores.
El canal de parto de la mujer acostada de espaldas se transforma en una curva ascendente que la obliga a empujar el cilindro fetal por un plano inclinado hacia arriba. Sería como, valga la comparación, empujar un auto en una subida con el motor apagado. La rotación también se dificulta. Da más trabajo dar vuelta el cilindro fetal acostado , apoyando sobre la gran superficie corporal que, sobre una pequeña fracción de la cabeza sobre la que se apoya cuando está en posición vertical.
En la mujer acostada, el colchón de la cama presiona las partes blandas de las nalgas, junto con el sacro y el coxis en dirección al pubis, estrechando el canal vaginal. El canal angustiado, exige un mayor esfuerzo para ser vencido quedando de este modo sujeto a lesiones graves, roturas, dislocamientos, desinserciones, predisposición a los prolapsos y disfunciones (rectocele, incontinencia de orina, gases y heces), vagina débil, causa coadyuvante de desajustes sexuales.
Gran parte de la fuerza expulsiva de la mujer se pierde al estar acostada o en posición ginecológica. La potencia de la musculatura de las piernas suspendidas queda eliminada casi por completo, mientras que los muslos, músculos abdominales y torácicos, se ven perjudicados por el mal apoyo de las palancas artromusculares.
Todos estos factores se suman para disminuir el pujo que deberá vencer y dilatar la barrera perineal prolongando, a veces peligrosamente, la liberación del nacimiento.
Esto le produce a la madre:
1) Lesiones importantes en el canal pélvico.
2) La cabeza del feto, permaneciendo con más fuerza y durante más tiempo contra los elementos anatómicos de la pared anterior de la vagina y, alcanzando más intensamente sus estructuras como la vejiga y la uretra, conmociona toda su base y participa en los déficit funcionales y estructurales a los que ya nos hemos referido.
Así es que, para vencer la resistencia de la salida pélvica, el médico se vio obligado, a través del tiempo, a crear, ampliar y exagerar la indicación de una serie de actos médicos: episiotomía, sinfisiotomía, vacuum extractor, fórceps, cesárea, todos portadores de la pesada carga de la iatrogenia.
Alumbramiento (salida de la placenta)
En la mujer acostada, el hematoma retroplacentario junto con la masa de la placenta, coloca su peso en dirección equivocada, contra la sólida pared uterina posterior, en lugar de hacerlo contra el espacio dilatado del canal vaginal, abierto por el pasaje del feto.
La primera consecuencia de esos desvíos es que el hematoma placentario, por su tendencia a dirigir el dislocamiento hacia el mayor declive, fuerza el pasaje bajo el borde más bajo de la placenta, liberándose a chorros, antes de la salida de la placenta, en cuya expulsión deja de colaborar.
La placenta, en lugar de avanzar por el conocido mecanismo de Shultze en que es expulsada, lo hace por el método de Duncan, o sea, resbalándose por uno de sus bordes. Este modo de salida de la placenta es causante de la mayor pérdida de sangre y el más sujeto a complicaciones.
De cualquier manera, aún con el método Shultze, que es más favorable en la expulsión de la placenta, en general no se realiza espontáneamente. Exige ayuda de la paciente o del asistente, médico o partera. La falta de la salida espontánea y esa ayuda, casi siempre necesaria, ocasiona la enorme incidencia de morbilidad y mortandad durante ese período del parto. Son desórdenes de complicaciones que actúan por sí solas sumadas a los accidentes obstétricos de otros tiempos. La mayoría de las muertes maternas se produce justamente durante la expulsión de la placenta, y se debe a dos causas fundamentales : hemorragia e infección. La hemorragia puede ocasionar secuelas permanentes y también la muerte. En la mayoría de los casos se debe a la demora en la expulsión de la placenta que, retenida en el útero, impide el desarrollo de la hemostasia con su mecanismo de cierre de los vasos miometrales que sólo se realiza cuando nada impide la contracción uterina.
En la tentativa de ayudar a producir la expulsión de la placenta el médico ejecuta gran variedad de maniobras: masajes, compresión, descompresión, tracción, torsión (Credé, Brandt, Andrews, Dickson, Left, Kalking y Dublin), que pueden lesionar fibras uterinas o producir roturas, o la fragmentación de la placenta que es expulsada en forma incompleta, dejando dentro del útero, partes de cotiledones o membranas, que dan continuidad a la hemorragia u originan nuevas pérdidas de sangre.
Además hay una gran variedad de esquemas y combinaciones medicamentosas que causan otras tantas complicaciones. Los tan usados oxitócicos, junto con los populares derivados del centeno espigado, los ergotínicos recetados para facilitar la salida de la placenta y prevenir complicaciones son la causa determinante de una particular patología: anillos de constricción uterina, retención de la placenta, problemas cardíacos o circulatorios maternos.
A su vez, la infección puede sobrevenir por los restos de placenta que, desnutridos, constituyen un caldo de cultivo para una variada e intensa colonización microbiana.
En la mujer acostada, la misma posición favorece las infecciones en la vagina. La pérdida urinaria la alcanza fácilmente y, por otro lado, es dificil liberarla del contacto con el contenido recto-anal, como heces y restos de enemas.
A su vez, los obstetras cuando se ven obligados a retirar la placenta o los restos no expulsados, muchas veces por sus propias maniobras, se ven en la necesidad de introducir la mano y el brazo en el canal vaginal, invadiendo la cavidad uterina. Por más cuidadoso que sea el especialista y, por mejor que se halle el ambiente de trabajo, nunca habrá seguridad de asepsia, considerando la dificultad de evitar que la orina o las heces entren o sean arrastradas hacia el interior del canal vaginal.
Por todas estas razones, los curajes y curetajes son considerados más peligrosos que la mayoría de las laparotomías.
El riesgo es aún mayor en las hemorragias puerperiales, más tardías, cuando la vagina y el cuello, ya contraídos, impiden el paso de la mano, exigiendo el empleo de grandes pinzas o curetas que siendo utilizadas en un útero grande, suelto, blando, representan una intervención difícil, aún para manos expertas.
Cuando la mujer está en posición vertical (cuclillas), en la mayorías de los casos, la placenta sale espontáneamente al canal de parto, arrastrando las membranas sin violencia: sin necesidad de maniobras extrañas.
Cuando la mujer se encuentra en la posición decúbito dorsal (acostada con la panza arriba), en el mejor de los casos, lo máximo que sucede es que la placenta después de desprendida, se deposita en la vagina o en el segmento inferior, quedando partes de la membrana en la cavidad uterina contraída. Para que se produzca la expulsión, la paciente debe ser instada a realizar movimientos expulsivos o, lo que es más común, el obstetra o la parterarealizan maniobras auxiliares en su ayuda: comprimen, masajean y presionan el globo uterino, manipulan el cordón umbilical, la placenta y las membranas todo esto con técnicas a veces muy equivocadas, las cuales pueden provocar roturas placentarias o membranosas, como también la retención de restos que, abandonados allí suelen ser causa de hemorragias o infecciones.
Estas son las complicaciones más terribles de la obstetricia actual. Retirar esos restos obligaría a una invasión del canal pélvico, y como vimos anteriormente, por muy apropiado que sea el ambiente y por más competente que sea el profesional nunca ofrece seguridad total. ¿Y qué decir de aquellos que pregonan como rutina retirar manualmente la placenta y hacer examen sistemático de la cavidad uterina en todos los partos? La generalización de este procedimiento produciría la más calamitosa colección de complicaciones que pueda imaginarse.
Influencia sobre el primer contacto madre-hijo
La posición en decúbito dorsal influye tambén en el primer contacto materno infantil. En primer lugar porque la posición acostada disocia completamente a la mujer de la llegada de su hijo, pues permanece mirando al techo, totalmente desinformada de lo que sucede en su esfera genital.
No ve nada, apenas imagina y por eso, con frecuencia, se angustia, sufre y se desespera. No acompaña el resultado de su esfuerzo, al contrario de lo que ocurre con la mujer arrodillada a acuclillada que, atentamente, sigue el parto en sus más intimos detalles.
Esos son aspectos a los que, últimamente, se les presta mucha atención, lo que constituye un campo bajo la observación de psicológos, biológos, neonatológos, pediatras, puericultores y psiquiatras, además de los obstetras, que son los más interesados en el asunto.
Estamos convencidos que pronto nuevas observaciones probarán la importancia de la
interacción materno-infantil, a través de los contactos visuales, auditivos y táctiles desde los primeros instantes del nacimiento de la criatura. Las experiencias realizadas con animales han demostrado ya su veracidad.

Dr. Moyses Paciornik, extraído del libro "Parto en Cuclillas"