(Klein M C. Use of episiotomy in the United Status. Birth 2002; 29:74-75. Departamento de Medicina Familiar, Centro para la Salud Materno Infantil, Vancouver, Canadá. Comentario del artículo de Week y Kozak, “Tendencias en el uso de la episiotomía en Estados Unidos: 1980-1998” (Birth 2001; 28: 152-160).

Este artículo detalla la declinación gradual en el uso de la episiotomía de 63,9% a 39,2% en los Estados Unidos entre 1980 y 1998. Una tendencia similar existe en Canadá de 55% a 25,4% entre 1989 y 1998. (1) Tomando en cuenta los datos provistos en el artículo de Weeks y Kozak podemos observar, como fue señalado por los autores, una caída en los desgarros de tercer y cuarto grado de 42 por mil a 15 por mil. Existe una reducción importante en el trauma rectal severo, demostrando que hay una asociación clara entre la episiotomía rutinaria y dicho trauma. (2-4) En nuestro estudio, el único estudio controlado aleatorizado de episiotomía en Norteamérica, demostramos una fuerte asociación entre el uso rutinario de episiotomía y el trauma rectal severo, aún luego de ajustar por uso de fórceps, tamaño del niño, duración y período del parto, y muchos otros factores. Un ratio mayor de 20 para trauma rectal (con versus sin episiotomía) es un poderoso argumento para demostrar causalidad. En nuestro propio departamento los médicos de familia que utilizan la episiotomía en forma rutinaria tienen duplicada la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado comparado con aquellos que restringen su uso. A través de un proceso de continua mejora de la calidad en nuestro servicio entre 1994 y 1998, redujimos la tasa de episiotomía de 43% a 12% en partos vaginales no instrumentales en mujeres primíparas concomitantemente con una reducción del trauma rectal.

Weeks y Kozak presentaron datos que muestran un aumento en la tasa de desgarros de primer y segundo grado concomitantemente con una caída en la tasa de episiotomía. Esta información está presentada sin ningún comentario al respecto. Pienso que es importante reconocer que la episiotomía es en sí misma un desgarro de segundo grado. Por lo tanto, sería lógico y sería posible recalcular los datos de los autores con el fin de obtener una tabla que presentara episiotomía y desgarro de segundo grado combinados lo que daría una representación verdadera de la reducción de trauma perineal como resultado de la caída de la episiotomía. Uno espera un aumento en el desgarro de segundo grado a medida que disminuye la episiotomía, pero es importante relacionar la reducción de la episiotomía con la reducción global del trauma perineal. Mis cálculos de los datos de Estados Unidos presentados en el artículo de Kozak muestran que la tasa global de desgarro perineal de segundo grado (episiotomía más desgarro de segundo grado) disminuye de aproximadamente 33% a 26,4% durante el período 1980-1998. Además se produce una disminución de la tasa de desgarro de tercer y cuarto grado. Si los autores recalcularan sus datos, podrían obtener valores algo diferente con respecto a la tasa global de trauma perineal usando los datos crudos más que los porcentajes que yo utilicé, sin embargo la figura global sería similar. Además, existe una confusión de términos cuando Weeks y Kozak reportan desgarros de segundo grado juntamente con y separadamente sin episiotomía. Sorprendentemente, ellos reportan desgarros de primer grado y separadamente de segundo grado en presencia de episiotomía. Nosotros instruimos a nuestros codificadores que ignoren la designación de desgarros de primer y segundo grado cuando esté presente la episiotomía. Es posible, sin embargo, que los desgarros de primer grado como están presentados pueden incluir algunos desgarros periuretrales o labiales, pero no podemos saber esto de nuestros datos reportados. De cualquier manera la confusión de los autores probablemente se base en errores sistemáticos de codificación. Otro tema referido por los autores que es necesario tener en cuenta es cuando se muestra que un número extremadamente pequeño de casos en los que se utilizó fórceps y vacuum no se hizo episiotomía. Los datos de Ecker y col muestran claramente que cuando una política de separar el uso de fórceps y vacuum de la episiotomía es llevada a cabo como una práctica, asegura una caída en la tasa de desgarros de tercer y cuarto grado.

Generaciones de obstetras han aprendido a relacionar el uso de fórceps con la episiotomía. Es claro ahora que estos dos procedimientos deberían separarse. Existen situaciones, por supuesto, en que se necesita una episiotomía cuando se realiza un fórceps o vacuum, pero esto no debería ser una rutina.

Finalmente, volviendo a la pregunta de los desgarros de segundo grado, es probable que éstos disminuyan en la medida que las personas que atiendan la salud en las maternidades se sientan más seguros y familiarizados realizando partos sin episiotomía. Ya que existe una política para disminuir el uso de episiotomía, el personal de salud debe desarrollar habilidades para preservar
el periné, de tal manera que aquellos más experimentados, cuando realicen un parto sin episiotomía, tendrán que hacer algún punto aproximadamente la mitad de las veces. Cuando estas habilidades se adquieran, disminuirán los desgarros de segundo grado y luego se podrá esperar una reducción en el trauma perineal global.

Referencias
1. Canadian statistics taken from the Canadian Perinatal Health Report, 2000. Reproductive Health Division, Bureau of Reproductive and Child Health, Centre for Healthy Human Development, Population and Public Health Branch, Health Canada, Ottawa, Ontario, Canada.
2. Klein MC, Gauthier RC, Jorgensen SH, et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr Clin Trials 1992; 1 (1): July 1 (Doc 10).
3. Klein MC, Gauthier R, Robbins J, et al. Relationship of episiotomy to perineal trauma and
morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 591-
598.
4. Klein MC, Janssen PA, MacWilliams L et al. Determinants of vaginal/perineal integrity and pelvic functioning in childbirth. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 403-410
5. Ecker J, Tan W, Bansal RK et al. Is there a benefit to episiotomy at operative vaginal delivery?Observations over ten years in a stable population. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 411-414.