Capítulo 14, La episiotomía. En Obstetrical Myths Versus Research Realities. A Guide to the Medical Literature. Westport: Bergin & Garvey, 1995, p.275-293.

El mito: un corte limpio es mejor que un desgarro.
La realidad: « Como toda intervención quirúrgica, la episiotomía implica ciertos riesgos: riesgo de hemorragias importantes, de formación de hematomas y de infección. No hay ninguna prueba de que la episiotomía de rutina reduzca el riesgo de traumatismo perineal severo, mejore la curación del periné, evite el sufrimiento fetal o reduzca el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo. »
La episiotomía de rutina o profiláctica (a diferencia de la episiotomía realizada por una indicación específica como el sufrimiento fetal) es el típico ejemplo de un procedimiento que persiste en obstetricia a pesar de la falta total de pruebas que la justifiquen y de un cuerpo considerable de pruebas en su contra. Todas las declaraciones que contribuyeron a establecer el uso rutinario de la episiotomía datan de un artículo escrito hace ya más de 80 años (DeLee 1920) sin ninguna base científica concluyente. Más recientemente, en William's Obstetrics (Cunningham, MacDonald, et Gant 1989) se establece que «las razones de la popularidad [de la episiotomía] entre los obstetras son claras. Sustituir con una incisión quirúrgica limpia un desgarro que, de otro modo, se produciría frecuentemente. Es más fácil de reparar y sangra menos que un desgarro. » En Human Labor and Birth (Oxorn-Foote 1986) se añade que la episiotomía previene los «daños en el cerebro del bebé », al disminuir los golpes de la cabeza contra el periné. Una edición anterior de William's Obstetrics (Pritchard, MacDonald, et Gant 1985) afirma que la episiotomía reduce la frecuencia de cistocele (hernia que se produce cuando parte de la vejiga sobresale en la vagina a través de la fascia, o tejido conectivo, que separa a la vagina de la vejiga*) y la incontinencia de esfuerzo (pérdida involuntaria de orina que se produce durante el sueño, un estornudo, etc.) aunque la edición de 1989 admite que dicho beneficio no ha sido probado. Esta obra proporciona, por tanto, una lista de «cuestiones importantes para la obstetricia a propósito de la episiotomía », aunque ninguna de ellas sea si «es necesario practicarla o no ».

En el seno de una rama de la medicina llena de paradojas, contradicciones e incoherencias, la episiotomía se lleva la palma. El mayor argumento a favor de la episiotomía es que «protege el periné de desgarros », protección que se consigue cortando la piel del periné, el tejido conjuntivo y el músculo. Los obstetras suponen que los desgarros espontáneos ocasionan estragos, pero mientras los investigadores toman posiciones sobre el tema, cada nuevo estudio demuestra que los desgarros profundos son, casi siempre, consecuencia de extensiones de la propia episiotomía. Es lógico: si tratamos de cortar un trozo de tela con nuestras manos, un material intacto es mucho más resistente que otro en el que se ha dado, previamente, un corte. Por tanto, éste último se desgarra más fácilmente. Al impedir que los músculos del suelo pélvico se estiren demasiado, se ha atribuido a la episiotomía la cualidad de impedir el descenso del suelo pélvico. Este descenso del suelo pélvico sería causa de insatisfacción sexual tras el parto (aunque el problema sería más bien para el hombre, y en estos casos el «nudo del marido », practicado en ocasiones, que no es sino un cierre excesivo de la abertura vaginal por la sutura, convierte la vida sexual de las mujeres en una vida de sufrimiento). Se argumenta también que la episiotomía previene la incontinencia urinaria y el prolapso uterino. Pero las mujeres de cierta edad que se someten a operaciones para subsanar el prolapso y la incontinencia tienen, en la mayoría de los casos, generosas episiotomías. En cualquier caso, la episiotomía se practica cuando la cabeza del bebé está a punto de salir. En ese momento, los músculos del suelo pélvico están completamente distendidos. Nadie ha podido nunca explicar cómo, cortando un músculo para coserlo después, podemos preservar su tonicidad.

Pero la más absurda de las razones alegadas para su práctica es, sin duda, la prevención de los daños en el cerebro del bebé causados por los “golpes de la cabeza contra el periné”. El periné de una mujer es un material blando y elástico […] No hay ni un solo estudio que demuestre que la episiotomía proteja el bienestar neurológico fetal, ni siquiera en bebés prematuros (los más pequeños y frágiles) y mucho menos en bebés a término sanos (Lobb, Duthie, et Cooke 1986, The 1990).

Por el contrario, como mantienen los autores citados anteriormente respecto a la “realidad” de la episiotomía, hay que subrayar que ésta, como toda intervención quirúrgica, presenta un riesgo de hemorragia, problemas de cicatrización e infección. Las infecciones no sólo resultan dolorosas, sino que los puntos de sutura han de ser retirados para drenar la cicatriz y el periné ha de ser cosido de nuevo.

En su revisión de la literatura al respecto, Thacker et Bauta (1983) ponen en evidencia que las infecciones de la cicatriz y los abscesos se elevan al 0’5%-3%. Además, la literatura existente recoge casos de infecciones gangrenosas extremadamente raras (fascitis necrotizante y mionecrosis por Clostridium). Estas infecciones matan a la mayoría de las mujeres que las contraen y dejan mutiladas a aquellas que logran sobrevivir. En William's Obstétrics (Cunningham, Mac Donald and Gant, 1989), se puede leer: « la mortalidad en estos casos es casi universal sin tratamiento quirúrgico, y se aproxima al 50% aún en el caso de realizarse una escisión agresiva». Estas infecciones son raras, pero representan una parte substancial de la mortalidad materna. Entre 1969 y 1974 fueron la causa del 27% de los fallecimientos maternos en el condado de Kern, California (Ewing, Smale and Eliot, 1979). […] Shy et. Eschenbach (1979) mencionan cuatro casos en el Condado de King, Washington, entre 1969 et 1977. Tres de las cuatro mujeres fallecieron, lo que representa un 20% de la tasa de mortalidad materna durante esos dos años. La cuarta mujer sobrevivió, después de haber perdido casi la totalidad de la vulva en el transcurso de una intervención quirúrgica y de un desbridamiento. La literatura recoge otros nueve casos, en siete de los cuales las mujeres fallecieron, y otras dos sufrieron importantes intervenciones quirúrgicas y hospitalizaciones prolongadas (Soper, 1986 ; Sutton et al., 1985 ; Ewing, Smale et Elliott, 1979 ; Golde et Ledger, 1977). Teniendo en cuenta que en todos los fallecimientos las mujeres gozaban de buena salud y tuvieron partos sin complicaciones, podemos afirmar que la episiotomía, literalmente, las mató.

Evidentemente, la cicatriz de un desgarro también puede infectarse, pero un número significativo de mujeres a las que no se les practica episiotomía conservan el periné intacto. Parece también existir una relación entre la extensión del desgarro y las infecciones mortales. En más de la mitad de los casos en los que se producen desgarros de 3er o 4º grado (desgarros o cortes quirúrgicos en el interior o a través del esfínter anal) tienen lugar como consecuencia de la extensión de una episiotomía. Hay que recalcar que las mujeres que no reciben una episiotomía casi nunca sufren desgarros profundos.
Después de 20 años de pruebas acumuladas en contra de la episiotomía, la mayoría de médicos y comadronas están a favor de un uso “generoso” de la misma. La experiencia canadiense, controlada y aleatorizada en numerosos centros (Klein et al. 1992, resumida más abajo) no convenció a los médicos de abandonar su práctica. La tasa de episiotomía se redujo en un tercio en la parte del estudio titulada “utilización restrictiva de la episiotomía”. Sin embargo, más de la mitad (57%) de las primíparas de este grupo continuaron recibiendo una episiotomía, así como un tercio de las multíparas (31%). « La intensidad con la que los médicos se adhieren a la creencia de que la episiotomía resulta beneficiosa para las mujeres queda claramente ilustrada por el comportamiento de muchos de los que participaron en la experiencia. Gran número de profesionales no quisieron o no pudieron reducir sus tasas de episiotomía conforme a lo establecido por el protocolo. »

Si la episiotomía carece de justificación científica, ¿por qué continúa realizándose? Como defiende Robbie Davis-Floyd (1992), antropólogo médico, la episiotomía corresponde a las creencias culturales inconscientes al respecto de las mujeres y del parto. Esta práctica refuerza las creencias acerca del cuerpo femenino como un sistema que falla y resulta poco digno de confianza, y a propósito de los peligros que el parto hace correr a las mujeres y a sus bebés. Así, DeLee (1920), convencido de ello, escribió:

“Se dice que el parto es una función natural, y mucha gente aún lo cree. No obstante, es un proceso decididamente patológico. Si una mujer se cae sobre un rastrillo y el mango atraviesa su periné, diríamos que es un proceso patológico-anormal. Pero si un bebé atraviesa el conducto del parto hasta el suelo pélvico decimos que es natural y, por tanto, normal. Si a un bebé se le pillase la cabeza con una puerta, suavemente pero con la fuerza suficiente para producirle una hemorragia cerebral, diríamos que es un acontecimiento decididamente patológico. Pero si la cabeza del bebé se proyecta contra el suelo pélvico y una hemorragia cerebral lo mata, entonces decimos que es normal.”

Tras haber inventado el problema, DeLee propone una solución: En el momento en que la cabeza pasa a través del cuello dilatado, anestesiar a la mujer con éter, realizar una larga episiotomía medio-lateral, extraer al bebé con fórceps y retirar manualmente la placenta. Después, dar a la mujer escopolamina y morfina para el largo trabajo de sutura y para “prolongar el efecto narcótico durante varias horas post-parto con objeto de eliminar el recuerdo del parto”. La reparación incluía tirar hacia la base del cuello del útero con fórceps para examinar y reconstruir laboriosamente la vagina y de este modo restaurar la “condiciones virginales”. Pocos médicos hoy en día desearían ir tan lejos como DeLee, pero sus creencias acerca de las mujeres persisten aún hoy en el campo de la obstetricia, y alimentan la práctica de la episiotomía.
La episiotomía cumple otro objetivo. Davis-Floyd considera que la cirugía domina en la jerarquía de valores de la medicina occidental, y que la obstetricia es una especialidad de la cirugía. La episiotomía trasforma un parto normal en un acto quirúrgico.

Davis-Floyd subraya de este modo que la episiotomía, la destrucción y reconstrucción de los órganos genitales de las mujeres, permite a los hombres controlas «aspectos puramente sexuales, creativos y amenazantes de la mujer que al hombre le resultan amenazadores ». Es esto lo que se oculta tras el énfasis de DeLee a propósito de la restauración quirúrgica de las “condiciones virginales”. Esto explicaría en parte que la mayoría de los estudios sobre la episiotomía se hayan llevado a cabo en los países europeos donde los partos normales son atendidos por comadronas, y no en los Estados Unidos o Canadá, donde el parto está dirigido por doctores (hombres). En Europa, las mujeres no se sienten inconscientemente amenazadas por el nacimiento. Klein et al. constataron el gran éxito del uso “restrictivo” de la episiotomía en su investigación en Gran Bretaña. Explican este éxito por el “mayor confort que experimentan las comadronas británicas al asistir partos con la intención de preservar el periné intacto”.

En resumen, la episiotomía de rutina tiene una función ritual pero no cumple ningún objetivo médico. Si cualquier lector piensa otra cosa, le desafio a encontrar un solo estudio creíble realizado en los últimos quince años que apoya sus creencias.