acerca de la mortalidad perinatal
(Isabel F. del Castillo)
El
argumento más utilizado para legitimar el alto grado de intervencionismo
obstétrico es la afortunada reducción de la mortalidad perinatal de madres
y bebés que se ha producido durante el último siglo.
Los partos que actualmente transcurren en casa o en maternidades atendidos
por comadronas y con poca o ninguna utilización de medidas invasivas
tienen una excelente tasa de salud materno-infantil, similar y en ciertos
aspectos superior a los partos hospitalarios atendidos por tocólogos o
matronas basándose en la tecnología más dura. La tasa de intervenciones es
considerablemente inferior en el caso de los partos en casa. Los partos
problemáticos que no pueden prescindir de ayuda obstétrica no sobrepasan
el 10%, según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud. Estos
son los que en otro tiempo estarían incluidos dentro del grupo de riesgo
de muerte.
Ello prueba que el actual mejor conocimiento de la fisiología del parto,
tanto por parte de las madres como del personal asistente es un factor
importante que ha permitido mejorar las condiciones en que da a luz la
mujer. En el hospital de Pithiviers, donde no se realiza ningún
procedimiento obstétrico más que en escasos casos de urgencia, la
mortalidad perinatal es inferior al resto de Francia.
Que la mujer de hace varios siglos pariera de una manera natural y
asistida por su instinto y por su vecina más experta implica que
efectivamente se respetaban tanto la intimidad y libertad de la
parturienta como su propia dignidad y capacidad como madre para llevar a
cabo el proceso. Sin embargo la mortalidad perinatal era más alta que
ahora … pero no más alta que la de la población en general, frecuentemente
golpeada por las epidemias. Las infecciones postparto se llevaban a madre
y recién nacidos con dolorosa frecuencia.
Sin embargo, atribuir a la obstetricia el mérito total del descenso de la
mortalidad perinatal implicaría dejar fuera algunas otras variables que
han influido de manera importante. Sería lo mismo que atribuir a los
antibióticos y vacunas todo el mérito de la disminución de las epidemias
que diezmaban una y otra vez las poblaciones de nuestros antepasados,
cuando un análisis riguroso demuestra que la intervención de otras
variables fueron mucho más decisivas a la hora de mejorar la salud
pública.
Y la variable más importante fue, sin lugar a dudas, la higiene. El factor
sanitario que más contribuyó a la drástica disminución de las enfermedades
infecciosas acaecida desde finales del siglo XIX no fue la introducción de
los antibióticos, sino la instalación de las redes de agua corriente y de
alcantarillado en las ciudades europeas, así como la pasteurización de la
leche. No hay que olvidar que en Europa, hasta hace pocos siglos, los
contenidos de las letrinas caseras se arrojaban a las calles de ciudades y
pueblos, generando un medio ambiente insalubre y propicio a las
infecciones.
Según René Dubos (1), la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas
en los países desarrollados disminuyó en un 90 por 100 varias décadas
antes de la aplicación de las medidas de control de la medicina "antimicrobiana"
—antibióticos y vacunas-. La incidencia de cólera, difteria, disentería y
tifus, por ejemplo, disminuyó notablemente después de la introducción del
agua corriente y de la red de alcantarillado para la evacuación de aguas
residuales, mucho antes del uso de antibióticos y de las campañas de
vacunación, que comenzaron a partir de los años 30. En EEUU, por ejemplo,
la difteria causó la muerte de 900 niños por millón en 1900, pero sólo de
200 en 1938. Sin embargo, las campañas de vacunación no comenzaron hasta
1942. La escarlatina descendió de 2.300 muertes por millón de niños en
1860 a 100 en 1918, pero las sulfamidas no estuvieron disponibles hasta la
década de los 30, y la vacunación no comenzó hasta los años 60, en que los
casos se habían reducido a una docena por millón, aproximadamente.
Por lo que se refiera a la asistencia al parto, el desconocimiento de la
importancia de la suciedad en la transmisión microbiana daba lugar a una
gran mortalidad de madres y bebés, muy superior en los hospitales que en
casa. En realidad, puede decirse que los comienzos de la obstetricia como
especialidad médica se siguieron de un aumento significativo de la
mortalidad perinatal, al menos en lo que se refiere a los partos en
hospital. Este aumento se debió principalmente a dos causas: la pasión del
médico por intervenir de la forma que fuera en el recién invadido cuerpo
de la mujer, y la total ausencia de asepsia.
En los siglos XVIII y XIX la tocología que se practicaba en los hospitales
era fiel reflejo de la posición que ocupaba la mujer en la sociedad y de
la opinión que los hombres /médicos tenían de ella. En los albores de la
obstetricia la mujer se convirtió en un dócil y entretenido campo de
experimentación. Los médicos más "activos" practicaban cruentas y
arriesgadas operaciones a las parturientas, de dudosa eficacia y seguridad
(2): dilatación artificial del cuello del útero con incisiones profundas
en el cuello, cesárea vaginal, dilatación manual, dilatación instrumental,
sección de la sínfisis púbica, cesáreas (morían casi todas); extracción
del feto de nalgas con ganchos o con asas, etc.
Puede decirse que la actual corriente humanizadota del parto no es nueva,
sino que comenzó con la misma obstetricia. Parte de los tocólogos —los
"conservadores"- estaban alarmados de la manera de proceder de sus colegas
"activos". El doctor Boer, por ejemplo, afirmaba: "Parece como si la
naturaleza hubiese abandonado la obra de la parturición a favor de las
técnicas del obstetra". El español Babil de Gárate publicaba en 1765 el
Nuevo y natural medio de auxiliar a las mujeres en los lances peligrosos
de los partos sin operación de manos ni instrumentos. El doctor Ahfeld, en
1888 advertía: "Las manos fuera del útero":
Una tan cruenta atención al parto, unida a la falta total de higiene dio
lugar a una elevada mortalidad, en parte debido a que los médicos
practicaban autopsias a las mujeres muertas por fiebre puerperal, y a
continuación atendían partos sin lavarse las manos. Las infecciones se
extendían con facilidad y las mujeres, que sufrían heridas de
consideración durante el parto, morían como moscas. Cuando en el siglo XIX
se descubrió el papel del médico en la transmisión microbiana, y el doctor
Holmes aconsejó a sus colegas observar una limpieza escrupulosa en la
atención a la parturienta, se desencadenó una violenta polémica en Europa
que duró decenas de años, durante los cuales pocos servicios de
obstetricia se molestaron en tomar medidas de higiene. Suponer que el
médico podía actuar de transmisor era más de lo que se podía aceptar. El
doctor Holmes sufrió el escarnio y la marginación de la mayoría de sus
colegas y las medidas de higiene tardaron años en tomarse. Más mujeres
murieron.
Una vez conocida y aceptada la existencia de los microorganismos y la
importancia de la higiene la simple medida de lavarse y desinfectarse las
manos motivó que la mortalidad de las parturientas disminuyera
considerablemente. Pero es preciso recordar que en París, por ejemplo,
hace tan sólo un siglo, en 1884, sólo cinco hospitales disponían de agua
corriente.
Además de los problemas de higiene en el parto, la frecuencia y cantidad
de los embarazos, a menudo no deseados, el pesado trabajo de las madres de
familia numerosa que además cuidaban del campo y los animales, las malas
condiciones higiénicas y de calefacción de las viviendas, las
fluctuaciones alimentarias naturales a lo largo de las estaciones, y la
difícil posición de la mujer dentro de una sociedad opresiva ponían a ésta
en una situación, cuando menos, algo precaria para hacer frente a las
frecuentes maternidades. Ello no impidió, sin embargo, que numerosas
mujeres tuvieran seis, ocho o más hijos sin sufrir complicaciones en el
parto.
El Dr. Wagner, ex comisario de la OMS en materia de salud
materno-infantil, afirmaba a este respecto: "Durante los últimos veinte
años la mortalidad perinatal ha disminuido muchísimo, y los médicos lo
atribuyen a que los partos tienen lugar en los hospitales. No hay ninguna
prueba de que esto sea cierto. La evidencia científica es que mueren menos
bebés porque hay una mejor nutrición, una mayor salud en la mujer, mejores
condiciones de vivienda y algo muy importante, porque las mujeres tienen
menos hijos y los tienen cuando los desean a través de la planificación
familiar. Esta es probablemente la mejor razón por la que mueren menos
niños que hace veinte años. La explicación está en lo que hacen las
mujeres, no los médicos".
El informe "Tener un hijo en Europa", de la OMS, concluye "no está
demostrado científicamente que ninguna de estas explicaciones (la
medicalización del parto) haya sido la causa de la reducción de la
mortalidad, aunque en todos los casos se ha dicho que la reducción
demostraba el éxito de la intervención… La mortalidad perinatal empezó a
reducirse mucho antes de la llegada de estos recursos médicos y, según
parece, la tecnología más moderna simplemente se ha incorporado a la
tendencia ulterior, en vez de producirla".
La investigadora Marjorie Tew publico en 1990 un libro decisivo: Safer
Childbirth: A critical history of maternnity care , fruto de un trabajo de
investigación que pretendía en su inicio demostrar que el aumento de los
índices de seguridad en el nacimiento estaba asociado al traslado de los
partos al hospital. El estudio fue realizado en un momento en que
prácticamente todo el mundo creía más seguro el parto en hospital que en
casa, simplemente por el acceso a la atención médica y los recursos
tecnológicos. Sin embargo, sus descubrimientos cambiaron totalmente el
curso de su investigación.
La Dra. Tew estudió la relación entre la evolución de la atención al parto
en Europa y las cifras de las tasas de mortalidad, y la sorpresa fue que
constató que el traslado de los partos al hospital se correspondió con un
aumento de las tasas de mortalidad materna e infantil. Entre los años 1958
y 1970, exceptuando los partos de alto riesgo, la mortalidad perinatal en
hospital era 17.2 por 1000 nacimientos y 6.0 por 1000 en partos en casa.
La conclusión de Marjorie Tew es que una intervención obstétrica puede
salvar la vida de determinadas mujeres y bebés, pero cuando interviene en
casos de bajo riesgo, esa intervención incrementa considerablemente el
riesgo de complicación. La conclusión es que el parto en casa es tan
seguro como en el hospital para mujeres de bajo riesgo, pero en el
hospital las mujeres de bajo riesgo estarían expuestas a mayores
complicaciones durante y después del parto