cuándo pinzar el cordón umbilical
Fernando Arango Gómez, M.D.(Pediatra Neonatólogo,
Profesor Auxiliar, Universidad de Caldas, Manizales, Colombia)& Juan
Carlos Mejía Londoño, M.D.(Residente de Pediatría, Universidad de Caldas.)
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 55 No.2, 2004,(136-145)
Colaboración de Dr Sergio Rendich Pediatra Hospitales Gustavo Fricke y
Naval Viña del Mar - Chile
Introducción
En muchas culturas las personas creen que en el momento del nacimiento
se debe transferir la vida de la placenta hacia el bebé o de lo contrario
éste podría morir, y el cordón umbilical se corta luego de que cesen las
pulsaciones o se desprenda la placenta. En otras áreas, el cordón es “ordeñado”,
especialmente si el bebé nace deprimido, con el fin de devolverle su alma.
En la mayoría de los hospitales occidentales, el pinzamiento del cordón
umbilical se realiza rutinariamente en forma inmediata o temprana, sin
pensar en las posibles implicaciones para el recién nacido o la madre.
En una encuesta realizada hace más de 50 años, la mayoría de los médicos
creía que el momento del pinzamiento del cordón umbilical no era importante.
Desde entonces, no se han publicado otras encuestas de opinión de los
médicos al respecto, pero sí de las enfermeras obstetrices de Estados
Unidos, en la que se reflejan las diferentes prácticas y creencias con
respecto al tema.
A pesar de muchos años de discusión, debate y diálogo, existe poco acuerdo acerca del momento óptimo para pinzar el cordón umbilical después del nacimiento. De igual forma, no hay consenso ni evidencia científica suficiente acerca de los posibles efectos benéficos o perjudiciales para el recién nacido, que puedan atribuirse como consecuencia del pinzamiento temprano o tardío.[...]
Conceptos fisiológicos
Transfusión placentaria
En condiciones naturales, una vez nace el bebé y mientras las arterias
umbilicales se constriñen espontáneamente, la placenta le transfiere sangre
oxigenada permitiendo dos hechos importantes, mantener la respiración
placentaria y aumentar el volumen sanguíneo. La vena umbilical tensa se
observa con cada contracción uterina, lo que indica que está pasando sangre
fetal de la placenta hacia el recién nacido. Finalmente, la vena umbilical
se constriñe, por lo general después de que el niño está rosado. Habitualmente,
este proceso tarda tres minutos.
Demorar el pinzamiento del cordón umbilical hasta que deje de pulsar permite
el tiempo suficiente para que ocurra la transfusión placentaria, que le
aporta al recién nacido cerca de un 30% adicional de volumen sanguíneo
y hasta un 60% más de eritrocitos, los cuales al destruirse por hemólisis
suplen alrededor de 50 mg de hierro a las reservas del niño.
La posición en que se mantiene al bebé influye en la transfusión placentaria.
Se ha demostrado que retardar el pinzamiento durante 45 segundos, manteniendo
al recién nacido a nivel del introito vaginal resulta en un incremento
del 11% en el volumen sanguíneo y del 24% de los glóbulos rojos. Mantenerlo
a 30 cm por encima del introito retarda la transfusión placentaria y colocarlo
a 30 cm por debajo acelera la transfusión placentaria de tres a un minuto.
Pinzamiento del cordón umbilical
y adaptación neonatal
Tradicionalmente, los cambios respiratorios y hemodinámicos que ocurren
durante la transición de la vida intrauterina a la extrauterina se explican
inicialmente por una adecuada expansión pulmonar y el incremento subsecuente
del pH y la PaO2; se produce vasodilatación de la arteria pulmonar, disminución
de la resistencia vascular y aumento del flujo sanguíneo a este órgano.
En consecuencia, según este concepto, para que haya una adecuada perfusión
pulmonar deben insuflarse primero los alvéolos.
Recientemente se propuso un nuevo modelo de la fisiología de la adaptación
neonatal. En la vida intrauterina los pulmones reciben únicamente el 8%
del gasto cardiaco mientras que la placenta el 40%. En el segundo periodo
del trabajo de parto, las contracciones uterinas crean presiones mayores
de 80 mm Hg, permiten el paso adicional de sangre de la placenta al feto
inmediatamente antes o durante el nacimiento, mejoran la perfusión pulmonar
y de otros órganos, llevan a la erección de los capilares pulmonares,
incrementan el gasto cardiaco que va a los pulmones, facilitan la remoción
del líquido pulmonar fetal y la entrada de aire a los alvéolos. La circulación
umbilical continúa aportando oxígeno, que a la vez expande el volumen
sanguíneo y corrige el pH. El incremento en los niveles de oxígeno estimula
el centro respiratorio en el cerebro y comienza la respiración continua.
El aumento en la PaO2 conduce al cierre de las arterias umbilicales; posteriormente
ocurre estasis en la vena umbilical y se desprende la placenta. Según
este nuevo modelo, para que haya una adecuada ventilación pulmonar deben
perfundirse en forma adecuada los pulmones.
El concepto de erección capilar fue demostrado por Jaykka, [...] En una
modificación de este experimento, la doctora Avery encontró también que
era más fácil insuflar los pulmones si eran perfundidos previamente. Estos
estudios soportan el concepto que el establecimiento de la respiración
neonatal normal se basa en el flujo adecuado de sangre al lecho pulmonar.
¿ Porqué se ha recomendado
el pinzamiento temprano?
Hace algunas décadas se recomendaba esperar entre uno a cinco minutos
después del nacimiento antes de pinzar el cordón umbilical. Las posibles
razones por las que se abandonó esta práctica, especialmente en los hospitales
del hemisferio occidental, son:
Temor al desarrollo de policitemia, hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia
y taquipnea transitoria del recién nacido.
La presencia de un pediatra o un neonatólogo en la sala de partos “ansioso”
por comenzar la atención del bebé.
El deseo de obtener sangre del cordón umbilical para medición de pH y
gases como método de tamizaje de asfixia perinatal.
[...]Para realizar manejo activo del alumbramiento y disminuir la hemorragia
postparto.
A continuación se revisa la evidencia científica disponible con respecto
al temor de aumentar ciertas patologías o condiciones neonatales.
Policitemia
La policitemia se define como un hematocrito venoso mayor de 65% a 70%
y se ha relacionado con secuelas neurológicas. La asociación entre pinzamiento
tardío del cordón y la policitemia se originó en un estudio descriptivo
realizado en 1977 por Saigal y Usher, quienes describieron un subgrupo
de recién nacidos que desarrollaron “plétora neonatal sintomática” con
varios tiempos de pinzamiento del cordón umbilical. En 1992 se realizó
un estudio clínico aleatorizado y no se encontraron diferencias en los
resultados neurológicos a los 30 meses de seguimiento entre los niños
con antecedente de policitemia neonatal comparados con aquellos sin policitemia.
[...] Este estudio es el único que sugiere una asociación entre el pinzamiento
tardío del cordón umbilical y la policitemia, y sus resultados no han
sido replicados. Otras causas de policitemia mejor documentadas que el
pinzamiento tardío del cordón son condiciones maternas pre-existentes,
tales como diabetes, pre-eclampsia e hipertensión arterial, que aumentan
el riesgo de hipoxia crónica intrauterina; la eritropoyesis resultante
puede producir policitemia al nacer. En una revisión sistemática de la
literatura de los estudios clínicos aleatorizados y estudios clínicos
controlados de las dos últimas décadas, se concluyó que no hay evidencia
científica suficiente para afirmar que el pinzamiento tardío del cordón
causa policitemia sintomática.
Hiperviscosidad
Usualmente, pero no siempre, el aumento de la viscosidad sanguínea acompaña
a la policitemia y se ha asociado con pobre resultad neurológico, aunque
los estudios más recientes han fallado para documentar cualquier patrón
de daño neurológico. Tanto las transfusiones sanguíneas como la transfusión
placentaria fisiológica, cuando se pinza tardíamente el cordón umbilical,
incrementan la viscosidad sanguínea en los recién nacidos. Dicho incremento
se acompaña de una disminución significativa en la resistencia vascular
que produce mayor vasodilatación pulmonar y sistémica, componentes esenciales
de la adaptación neonatal a la vida extrauterina.
Hiperbilirrubinemia
La preocupación se originó en 1972 con un reporte de niveles mayores de
bilirrubinas en los recién nacidos prematuros, cuyos cordones umbilicales
fueron pinzados en forma tardía. En la revisión sistemática descrita anteriormente,
se incluyeron cuatro estudios clínicos aleatorizados con 409 recién nacidos
a término y siete con 247 recién nacidos prematuros; no se encontraron
diferencias significativas en los niveles de bilirrubina en los niños
con pinzamiento tardío comparados con aquellos con pinzamiento temprano.
Taquipnea transitoria del recién
nacido
Los defensores del pinzamiento temprano del cordón umbilical postulan
que la policitemia y la hiperviscosidad resultantes del pinzamiento tardío
incrementan la presión venosa central, con disminución del retorno venoso
y linfático, compromiso de la reabsorción del líquido pulmonar fetal y
aumento del riesgo de taquipnea transitoria del recién nacido. Sin embargo,
los estudios clínicos controlados realizados en las últimas dos décadas
no evidencian mayor incidencia de esta afección en los niños en quienes
se realizó el pinzamiento tardío del cordón. En cambio sí hay reportes
de mayor frecuencia respiratoria durante las primeras tres horas de vida
que no requiere tratamiento.
¿ El pinzamiento tardío del
cordón produce beneficios?
Aunque la mayoría de los estudios clínicos controlados incluyen grupos
pequeños de pacientes y requieren ser replicados, los resultados sugieren
varios efectos benéficos importantes.
Beneficios hematológicos
En los recién nacidos a término se han descrito niveles de hematócrito
más altos a los dos y tres meses de edad y una tendencia a niveles mayores
de ferritina sérica en el grupo de pacientes con pinzamiento tardío del
cordón umbilical. En los recién nacidos prematuros se han demostrado niveles
más altos de hemoglobina y hematócrito, y necesidades menores de transfusiones
en las primeras seis semanas de vida. Antes del parto se aleatorizaron
40 recién nacidos menores de 33 semanas de edad gestacional a pinzamiento
temprano (20 segundos) o tardío (45 segundos). Al finalizar la sexta semana,
16 pacientes en el grupo de pinzamiento temprano habían recibido transfusión
de glóbulos rojos empacados, contra nueve en el grupo de pinzamiento tardío
Beneficios cardiopulmonares
Los estudios sugieren que, tanto los recién nacidos a término como los
prematuros tienen mejor vasodilatación pulmonar y sistémica, y mayor flujo
sanguíneo al cerebro e intestino.En los recién nacidos de pretérmino se
ha reportado incremento en la presión arterial y mejor adaptación cardiopulmonar
con menor necesidad de oxígeno, y días de ventilación mecánica. En los
recién nacidos a término, mejor llenado capilar, temperatura periférica
más alta y mayor gasto urinario por la mayor perfusión debida al pinzamiento
tardío del cordón umbilical.
Otros beneficios potenciales
El pinzamiento tardío del cordón representa un cambio en la rutina, que
favorece el contacto temprano entre la madre y su hijo. Se ha demostrado
una asociación estadísticamente significativa entre el contacto temprano
y la duración de la lactancia materna, la cual fue más prolongada en los
recién nacidos con pinzamiento tardío del cordón.
¿ Existen efectos perjudiciales
con el pinzamiento temprano ?
En una revisión sistemática de la literatura referente al pinzamiento
del cordón umbilical, no se encontraron efectos perjudiciales directos
relacionados con el pinzamiento temprano en recién nacidos a término ni
en prematuros, excepto un incremento de la anemia en la infancia. Se debe
anotar que ninguno de los estudios buscó secuelas a largo plazo. La pregunta
pertinente sería: ¿le produciría algún daño al recién nacido negarle el
25% o más de su volemia? Hasta la fecha apenas se ha publicado un estudio
experimental en un modelo animal, que sugiere efectos adversos de la pérdida
de sangre al nacimiento, en el cual los autores removieron aproximadamente
el 25% del volumen sanguíneo en ratones inmediatamente después del nacimiento.
Se detectó la presencia de citocinas pro-inflamatorias en los pulmones
e hígado a las tres horas de edad en los ratones a los que se les había
removido sangre, en contraste con los ratones sin pérdida de sangre. Estos
resultados avalan la importancia de reevaluar los efectos del pinzamiento
inmediato del cordón umbilical. Las citocinas pro-inflamatorias son marcadores
importantes de daño tisular y se han encontrado niveles significativamente
superiores en los recién nacidos humanos que desarrollan más tarde parálisis
cerebral. En consecuencia, dichas citocinas pueden ser marcadores importantes
para medir cuando se estudia el efecto de diferentes prácticas obstétricas
en el resultado neonatal.
Situaciones en las que pudieran
estar elevados los riesgos del pinzamiento tardío del cordón umbilical
Se han reportado dos condiciones con riesgo elevado para pinzamiento tardío
del cordón umbilical: uso de anestesia general en la madre e isoinmunización
Rh. Dos condiciones en las que tradicionalmente se hace pinzamiento temprano
del cordón son el parto gemelar, para evitar la transfusión feto-fetal,
y en las madres portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana, para
evitar el contagio de los bebés, pero no encontramos estudios publicados
al respecto y, por lo tanto, no podemos dar recomendaciones.
En el caso de depresión neonatal o líquido amniótico teñido de meconio espeso, se deben agotar todos los esfuerzos para hacer reanimación neonatal con el cordón umbilical intacto, permitiendo la transfusión placentaria de sangre oxigenada. La respuesta pobre a las medidas de reanimación en la sala de partos usualmente se atribuye a la depleción de volemia, y precisamente, el expansor de volumen ideal y el único con capacidad de transportar oxígeno es la sangre total. De manera similar, en el caso de circular del cordón al cuello, se deben efectuar todos los esfuerzos para reducirla, antes que pinzar el cordón umbilical mientras la cabeza del bebé aún se encuentra en el periné.
Comentario final
No hay evidencia científica para justificar el pinzamiento temprano del
cordón umbilical y cada vez hay más evidencia de los beneficios del pinzamiento
tardío y de la ausencia de efectos adversos. El temor a policitemia, hiperviscosidad,
hiperbilirrubinemia y taquipnea transitoria es infundado, originado de
estudios meramente observacionales. Mientras no exista evidencia apropiada
y suficiente que demuestre lo contrario, es mejor respetar la naturaleza
que interferir con la fisiología compleja y parcialmente comprendida de
la transición neonatal, como bien lo expresó el doctor Erasmus Darwin,
abuelo de Charles Darwin, en al año de 1792 en su libro “Zoonomia”: "Otra
cosa muy lesiva para el niño es pinzar y cortar el cordón umbilical muy
pronto, el cual debe dejarse intacto no solamente hasta que el niño haya
respirado repetidamente, sino hasta que las pulsaciones cesen. De manera
contraria, el niño será más débil de lo que debería ser y se dejaría en
la placenta una parte de sangre que debería estar en el niño; al mismo
tiempo no se colapsaría naturalmente la placenta y no sería removida del
útero con tanta seguridad y certeza".
La Organización Mundial de la Salud considera el pinzamiento temprano del cordón umbilical una intervención y como tal requiere de justificación.