El alza del asesoramiento preconcepcional
Michel Odent
Cuando sabemos hasta qué punto la
prematuridad y el bajo peso al nacer incrementan la mortalidad, morbilidad
y deficiencias a lo largo de la vida, no se puede imaginar un estudio de
mayor importancia que el publicado por SF Olsen y NJ Secher en le British
Medical Journal (1), el 23 de Febrero del 2002. Ocho mil setecientas
veintinueve (8.729) mujeres danesas embarazadas fueron cuestionadas sobre
sus hábitos dietéticos, y clasificadas según su consumo de pescado. Los
niveles se prematuridad variaron desde el 1.9% en el grupo que comía
pescado al menos una vez a la semana hasta 7.1% en el grupo que no comía
pescado! Resultados parecidos se obtuvieron respecto a bebés da bajo peso
al nacimiento.
En una subsiguiente aparición del British Medical Journal (2), destaqué la
cuestión práctica más obvia que se desprende de este estudio: ¿ Debemos
animar de manera rutinaria a todas las mujeres embarazadas a consumir, o
incrementar el consumo de pescados marinos?. Quiero recordarles que durante
1991-92, en la consulta prenatal del Hospital Whipps Cross en el Este de
Londres, nosotros animamos a una selección aleatoria controlada de 499
mujeres embarazadas (de menos de 20 semanas) a aumentar el consumo de
pescado marino (3). Cada mujer fue confrontada con otra del grupo control
que hubiera tenido el mismo número de partos. No pudimos detectar ningún
efecto significativo con nuestras recomendaciones dietéticas durante el
período perinatal, referentes al peso del bebé o la duración del embarazo.
Repetimos estudios similares en tres contextos diferentes: el French
University Hospital (Rennes), un equipo de comadronas holandesas (Boxtel) y
otro hospital del Este de Londres (Newham). No nos animamos a continuar
estos estudios ya que, una vez más, no se detectaron efectos significativos
en el período perinatal.
Lo destacable es que Olsen y Secher contabilizaron hábitos dietéticos
anteriores al inicio del embarazo. Es probable que las recomendaciones
dietéticas en las consultas prenatales se den demasiado tarde como para
tener efectos detectables en el período perinatal.
Mucha gente asocia la palabra "pescado" con "contaminación". Esto puede
explicar por qué estos estudios son poco conocidos y por qué se recomiendan
más a menudo las cápsulas de aceite de pescado que el propio pescado a las
mujeres embarazadas. Sin embargo, los pescados pequeños que viven el alta
mar (y están al principio de la cadena alimentaria), no están contaminados
y son muy ricos en omega 3. Entre éstos se incluyen las sardinas, los
arenques, las anchoas, los arenques ahumados, etc., todos ellos no
contaminados ( y baratos). También debemos poner énfasis en que comer
pescado no es lo mismo que tomar cápsulas de aceita de pescado. Es algo más
que consumir una cadena larga de amino ácidos grasos omega 3. También
aporta proteínas de alta calidad y un buen aporte equilibrado de minerales.
Muchos de estos minerales (por ejemplo selenio y zinc), son cada vez más
escasos en la cadena alimentaria terrestre. Además, cuando se come pescado,
se reduce automáticamente el aporte de otro tipo de alimentos (a diferencia
de lo que ocurre con los suplementos). Al interpretar la aparente
contradicción entre los resultados del estudio danés y los resultados de
nuestros estudios, se pone de manifiesto la importancia relativa de los
cuidados médicos rutinarios durante el embarazo frente al asesoramiento
preconcepcional.
¿MERECEN LA PENA LOS CUIDADOS MÉDICOS RUTINARIOS DURANTE EL EMBARAZO?
En muchos países la rutina de control es de unas 10 visitas. Cada visita
ofrece la oportunidad de practicar una batería de pruebas. Estos patrones
tradicionales en los cuidados médicos se basan en la creencia de que más
visitas prenatales significan mejores resultados. Esto no se basa en datos
científicos.
Revisión del concepto de cuidados médicos rutinarios
Los estudios británicos no han podido encontrar una relación entre un
inicio tardío de los cuidados prenatales (más de 28 semanas de gestación) y
cualquier resultado maternal o neonatal adverso (4), o entre el número de
visitas y la aparición de la eclampsia (5). Ello arroja dudas sobre la
eficacia de tales protocolos. Dentro del Britsh National Health Service
(Servicio Nacional de Salud Británico), en número de visitas no está tan
directamente relacionado con el estatus socioeconómico como lo está en
EE.UU. Esto hace los resultados de los estudios británicos comparativamente
más fáciles de interpretar que los estudios americanos (6.7). Sin embargo,
vale la pena analizar el informe del CDC´s Morbidity and Mortalily Weekly,
fecha 6 de Diciembre de 2002 (CDC Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades) en USA. Allí aparece que las mujeres que han nacido fuera de
los Estados Unidos tienen más posibilidades que sus congéneres de raza y
etnia nacidas en USA, en iniciar un seguimiento prenatal tardío, o no
seguir ningún control prenatal. A pesar de ello ( ¿o quizás "a causa de
ello"?) las mujeres nacidas en USA, tienen más posibilidades que sus
congéneres nacidas fuera de los Estados Unidos en dar a luz prematuramente
(11’ 9% versus 10’5%), o en dar a luz a bebés de bajo peso (7’9% versus
6’4%).
También es fructífero analizar estudios que comparan los distintos
programas de visitas prenatales. Uno de ellos se llevó a cabo en
California, en el Káiser Permanente Medical Center (8). Un segundo estudio,
en el Sudeste de Londres, comprendía 2794 mujeres (9). El tercero,
realizado por la OMS, comprendía 53 centros en Tailandia, Cuba, Arabia
Saudí y Argentina (10). Ninguno de estos estudios demostró algún beneficio
de los programas convencionales comparándolos con programas con menor
número de visitas.
Uno podría preguntarse si las mujeres que siguen un mayor número de visitas
antenatales dan a luz más fácilmente que aquellas que no hacen ninguna
visita. Por razones obvias es imposible realizar un estudio aleatorio. Un
estudio sobre los efectos del consumo de cocaína en el progreso del trabajo
de parto, sugirió de manera inesperada lo contrario (11). Los
investigadores se dieron cuenta de que una tercera parte de las
consumidoras de cocaína no habían seguido controles prenatales versus un 4%
de no consumidoras. Por esta razón era esencial determinar la media de
dilatación en el momento de la admisión entre las no consumidoras de
cocaína que no habían seguido controles prenatales. Apareció que la media
de dilatación en el momento de la admisión en este grupo era de 5’4 cm,
mientras que entre las que habían tenido más de cuatro visitas prenatales
era de 3’8 cm (la media era de 4’63 entre las consumidoras de cocaína).
Reconsideración del contenido de las visitas prenatales
Hasta no hace mucho la principal razón de la primera visita prenatal era
confirmar el diagnóstico de embarazo y determinar su edad. Desde que
existen los tests de embarazo seguros y se pueden comprar sin receta, la
mayoría de mujeres confirman su embarazo antes de visitar al profesional de
salud y conocen de manera fiable la fecha de concepción. Sabiendo que el
embarazo dura cerca de nueve meses desde la concepción, se puede calcular
la fecha probable del parto. Así pues podemos afirmar que la primera razón
para un control temprano de la gestación ha desaparecido.
Las ecografías rutinarias durante el embarazo se han convertido en el
símbolo del control moderno del embarazo. También es uno de los
procedimientos más caros. Existe una serie de estudios comparando los
efectos de ecografías rutinarias versus el uso selectivo de la ecografía,
sobre los resultados del parto.
Uno de estos estudios aleatorios, publicado por el New England Journal of
Medicine, comprende a 15.151 mujeres embarazadas (12). La última afirmación
del artículo es inequívoca: Sea cual sea la interpretación propuesta, los
resultados de este estudio indican claramente que el screening ecográfico
no mejora los resultados perinatales en la práctica diaria en Estados
Unidos.
Es esta misma época, un artículo en el British Medical Journal (13) comparó
datos procedentes de otros cuatro estudios randomizados parecidos
(meta-análisis). Los autores llegaron a la conclusión de que: "El screening
ecográfico rutinario no mejora resultados en el embarazo, en términos de
incrementar el número de nacidos vivos o de reducir la morbilidad perinatal.
El uso rutinario de la ecografía puede ser efectivo y útil como detector de
malformaciones. Sin embargo, el uso con esta finalidad debería ser
explícito y tener en cuenta el riesgo de diagnósticos falsamente positivos
así como los factores éticos".
Es posible que en el futuro, una nueva generación de estudios (dentro de la
estructura de la Investigación en Salud Primal) pueda poner en duda la
absoluta seguridad de la exposición repetida de ultrasonidos durante la
vida fetal. El del uso selectivo tendría el efecto de reducir enormemente
el número de ecografías, especialmente en la fase temprana y más vulnerable
de la gestación.
Incluso entre el grupo de las gestaciones de alto riesgo, el uso de la
ecografía no es tan necesario como se cree. La evidencia aportada por
estudios aleatorios sugiere que el estudio ecográfico del retraso de
crecimiento intrauterino no mejora resultados a pesar de una mayor
vigilancia médica (14,15). En los embarazos con diabetes, se ha demostrado
que las mediciones ecográficas no son mejores que el examen clínico para
identificar a bebés macrosomas (16). Esto nos recuerda el título de una
memorable editorial del British Journal Obstetrics and Ginaecology: "Guess
the weight of the baby" (Adivina el peso del bebé).
En la mayoría de países, la cantidad de glóbulos rojos en sangre
(concentración de hemoglobina), se controla rutinariamente durante el
embarazo. Existe la creencia muy extendida de que este test puede detectar
de manera efectiva la anemia y la deficiencia de hierro. Pero este test no
puede diagnosticar una deficiencia férrica, porque se supone que el volumen
sanguíneo de la mujer embarazada incrementa dramáticamente. Por lo tanto
las concentraciones de hemoglobina lo que indican en primer lugar es el
grado de dilución sanguínea, consecuencia de actividad placentaria. En un
amplio estudio británico sobre 153.602 embarazos (17), resultó que el mayor
promedio de peso al nacer se dio entre el grupo de mujeres que tenían la
concentración de hemoglobina entre el 8.5 y 9.5. Y todavía más, cuando la
concentración de hemoglobina permanece por encima de 10.5 en las últimas
semanas de gestación, se incrementa el riesgo de bajo peso, de parto
prematuro y de pre-eclampsia. La lamentable consecuencia de una evaluación
rutinaria de la tasa de hemoglobina es que, en todo el mundo, a millones de
mujeres embarazadas se les informa erróneamente de que están anémicas y
deben tomar suplementos de hierro. Existe una tendencia tanto a ignorar los
efectos colaterales del hierro (estreñimiento, diarrea, ardor de estómago,
etc.) como a olvidar que el hierro inhibe la absorción de otros factores de
gran importancia para el desarrollo como el zinc (18). Además el hierro es
una sustancia oxidante que puede exacerbar la peroxidación de los lípidos
(radicales libres) lo que siempre supone un incremento del riesgo de pre-eclampsia
(19).
En algunos países, otro de los screenings rutinarios sirve para
diagnosticar la llamada diabetes gestacional. Por esta razón se usa el test
de tolerancia a la glucosa. Si la glucemia (tasa de glucosa en la sangre),
es considerada demasiado elevada tras la absorción de azúcar, el test es
positivo. Este diagnóstico es inútil porque simplemente refuerza las
sencillas recomendaciones que deben hacerse a todas las mujeres
embarazadas, tales como: evitar azúcares puros (incluyendo los refrescos,
las bebidas gaseosas, etc.), elegir carbohidratos integrales (pasta, pan,
arroz, etc.); hacer suficiente ejercicio físico. Un amplio estudio
canadiense demostró que el único efecto de los tests de tolerancia a la
glucosa era informar de que el 2,7% de las mujeres embarazadas tienen
diabetes gestacional (20). El diagnóstico no cambió los resultados del
parto.
También la rutina de medición de la presión sanguínea durante el embarazo
debe ser reconsiderada. Originalmente, esta propuesta servía para detectar
signos preliminares de pre-eclampsia, especialmente hacia el final del
primer embarazo. Pero el aumento de la presión sanguínea, sin presencia de
proteínas en la orina, se asocia con buenos resultados perinatales
(21,22,23,24). El prerrequisito para diagnosticar pre-eclampsia, es la
presencia de más de 300 mg de proteínas en orina durante 24 horas. Por lo
tanto, es más fácil usar periódicamente tiritas reactivas especiales para "uroanálisis"
que se pueden comprar en la farmacia. En estas condiciones, la toma de
presión sanguínea no es imprescindible.
¿Qué puede ofrecer el médico?
Una vez cuestionados los verdaderos propósitos de las rutinas en los
cuidados médicos del embarazo y tras evaluar el contenido de las visitas
‘prenatales’, podemos explorar el tema desde una tercera perspectiva.
Podemos preguntarnos, una vez concebido el bebé, qué puede hacer el médico
para mejorar los resultados. Puesto que la prematuridad es la mayor
preocupación, déjenme concentrar la atención en lo que pueden ofrecer los
cuidados médicos para reducir la incidencia de nacimientos antes del
término. Recientemente, gran parte de la investigación se centra en el
potencial de la profilaxis antibiótica. Un amplio ensayo multicéntrico
randomizado sobre 6.295 mujeres, no fue favorable al uso de antibióticos
(25). Además el tratamiento de las infecciones vaginales al inicio del
embarazo no disminuye el riesgo de incidencia de partos prematuros (26). El
cerclaje cervical ha sido ampliamente usado para reducir el riesgo de parto
prematuro, especialmente en los casos cerviz de cuello corto o
"incompetente". En efecto, los datos sobre la validez de esta técnica son
conflictivos ya que demuestran que dobla el riesgo de fiebre posparto (27).
Las intervenciones médicas tampoco reducen el riesgo de nacimiento de niños
con retraso de crecimiento. A menudo el reposo en cama es inútil e incluso
nocivo.
Desde el punto de vista de la madre que espera, la primera cuestión debería
ser: "¿Qué puede hace el doctor por mí y por mi bebé, si ya sé que estoy
embarazada y siento como el bebé está creciendo?". El doctor debe responder
con humildad: "No demasiado, muy poco, aparte de detectar una gran anomalía
y ofrecer un aborto".
Los estudios británicos no han podido encontrar una relación entre un inicio tardío de los cuidados prenatales (más de 28 semanas de gestación) y cualquier resultado maternal o neonatal adverso (4), o entre el número de visitas y la aparición de la eclampsia (5). Ello arroja dudas sobre la eficacia de tales protocolos .
ALZA DEL CONSEJO PRECONCEPCIONAL
Al mismo tiempo que disponemos de datos indicando como los cuidados médicos del embarazo suponen un amplio derroche de tiempo y de dinero, sentimos apremio por concentrar la atención en lo que puede hacerse antes de la concepción. Hoy en día es indudable que la prevención de anormalidades tales como la espina bífida, es efectiva antes de la concepción: casi todo el mundo ha oído hablar del ácido fólico. En términos de nutrición nosotros enfatizamos los factores revelados por un estudio comparativo Danés y nuestros propios estudios sobre el consumo de pescado. Gran cantidad de datos procedentes de una gran variedad de disciplinas médicas indica lo que debería se considerado prioritario para la salud de las generaciones no concebidas: la contaminación intrauterina por sustancias químicas sintéticas liposolubles acumuladas a lo largo de los años en los tejidos adiposos. El establecimiento de algún programa preconcepcional tal como nuestro "método acordeón", podría reducir la sobrecarga corporal de contaminantes sintéticos antes de concebir un bebé (28). Es mismo dato concierne a los futuros padres, a partir del desarrollo del concepto de "desarrollo tóxico por mediación del varón": se sabe hoy en día que ciertas enfermedades o desórdenes en el desarrollo se dan con mayor frecuencia cuando el hombre ha estado expuesto a ciertos contaminantes.
Las buenas noticias son que existe ya una parte de la población (especialmente mujeres) quienes, por un lado saben los límites de la medicina en el embarazo y por otro lado, reconocen el enorme potencial de la preparación preconcepcional. Gracias a su motivación y generosidad, el Centro de Investigación Primal está hoy en condiciones de conducir un estudio a largo plazo a fin de responder una simple pregunta: "¿Cuál es la efectividad del método acordeón?"
EL FUTURO
¿Cuánto tiempo llevará desarrollar el interés por la salud de las generaciones no concebidas?. Si nosotros tuviéramos la respuesta a esta pregunta podríamos anticipar cuanto tiempo será necesario para equilibrar la relación de importancia entre el asesoramiento preconcepcional y los cuidados prenatales. Estudios recientes indican hasta donde llega nuestra responsabilidad sobre la salud de la nuevas generaciones. Algunos investigadores han recogido datos sobre los alimentos disponibles durante cierto período de pobreza en Suecia (1890), comparando con los tiempos de la mayor opulencia (1905, 1920). La conclusión es que el riesgo de morir de diabetes es significativamente más elevado si el abuelo paterno estuvo expuesto a excesos alimentarios durante la infancia (29).
No queremos acabar diciendo que no existe una absoluta necesidad de visitas médicas durante el embarazo: no podemos confeccionar una lista comprensible con todas las razones por las cuales una mujer puede necesitar la consulta o la ayuda de un profesional de la salud cualificado antes de dar a luz. Es la palabra "rutina" lo que debe descartarse. Es fácil explicar porqué las prácticas habituales son un derroche de tiempo y dinero; incluso es fácil explicar porqué son potencialmente peligrosas. Es peligroso malinterpretar los resultados de un test rutinario y decir a una saludable mujer embarazada que está anémica y que necesita suplementos de hierro. Es peligroso presentar una toma de tensión aislada algo elevada, como una mala noticia. Es peligroso decir a una mujer embarazada que tiene una "diabetes gestacional".
Generalmente, éste es el estilo utilizado en el cuidado médico prenatal, que se centra constantemente en problemas potenciales, con un fuerte "efecto nocebo" (30,31,32).
La decadencia de las rutinas médicas en el cuidado prenatal debería ser seguida del redescubrimiento de las necesidades básicas de la mujer embarazada. Recuerdo con satisfacción la atmósfera de felicidad que se acumulaba durante las veladas cantando juntos en la maternidad del Hospital de Pithiviers, en Francia. Estas sesiones e cato probablemente tenían más efectos positivos en el desarrollo de los bebés en el útero que las series de ecografías. Las mujeres embarazadas necesitan socializarse y compartir experiencias. Es fácil crear ocasiones para ello, natación, prácticas de yoga, sesiones de ejercicios prenatales,…Permitámonos soñar con el potencial de restaurantes especializados para futuros padres!
