¿Debemos seguir haciendo la episiotomía de forma rutinaria?
Según Parvin, desde que Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía
en 1742, su utilización ha sido objeto de múltiples controversias (1). El
primer reporte de la realización de una incisión perineal fue realizado en
Hapsburg, Alemania en 1799 (2). Según lo reporta Nugent (3), el profesor Dubois
fue el primero en sugerir la modalidad mediolateral de episiotomía en Francia
después del año 1847 y diez años más tarde, Carl Braun fue el primero en denominar
"episiotomía" a la incisión perineal y el primero en criticarla
y considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las únicas indicaciones
que justificaban la práctica de una episiotomía eran la asistencia de un parto
dificultoso y el intentar salvar la vida del feto. No fue hasta fines del
siglo XIX cuando el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse.
Anna Broomall (4) en EEUU y Credé y Colpe (5) en Alemania, abogaron por el
uso más frecuente de la episiotomía para prevenir la ocurrencia de laceraciones
del periné. En 1895 Stahl (6) defendió su uso rutinario, argumentando que
a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego
de su reparación, la episiotomía permitía la restauración ad integrum del
periné. El mayor auge de la episiotomía en la práctica obstétrica de los EEUU,
se alcanzó tras la publicación de los artículos de Pomeroy en 1918 (7) y DeLee
en 1920(8). La conducta de entonces cambió. Se pasó del uso selectivo y terapéutico
de la episiotomía (sólo realizada frente a ciertas complicaciones del parto),
al uso rutinario y profiláctico, particularmente en primíparas. Los argumentos
esgrimidos a favor de la episiotomía rutinaria fueron los siguientes:
1)
"Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período
dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado" (8).
2) "Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito
vulvar" (8).
3) "Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos
y remotos de la compresión prolongada. La incisión de las partes blandas no
solamente nos permite acortar el período expulsivo, también alivia la presión
sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc."
(8)
4) "Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal
y su consiguiente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son
frecuentemente restablecidas" (8).
En
conclusión, y según De Lee la episiotomía practicada en forma rutinaria:
1) evitaba el dolor 2) prevenía desgarros 3) acortaba el parto y por ende
disminuía la morbilidad perinatal y 4) prevenía el prolapso uterino y sus
consiguientes secuelas
Con estos argumentos, y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incrementó con relativa poca evidencia científica. La episiotomía se ha convertido desde entonces en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, especialmente en Latinoamérica, donde una reciente investigación (9) muestra que 9 de cada 10 mujeres que tienen su primer hijo por vía vaginal, reciben esta intervención. Este estudio calculó las tasas de episiotomía en 95.833 mujeres primíparas con partos espontáneos, en 108 hospitales de la región entre 1991 y 1998. La tasa media de episiotomía en los 108 hospitales fue de 92.3%. El 87% de los hospitales tenía tasas mayores al 80% y el 69% mayores a 90% (9). Estas cifras muestran que la práctica estándar en Latinoamérica es la episiotomía rutinaria. Si una intervención se hace de forma sistemática, como en este caso, es de suponer que ha sido previamente avalada por fuerte evidencia científica. Sometamos a juicio de la mejor evidencia científica disponible, a esta práctica, convertida en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes del mundo.
Evidencia
científica.
En 1983, Thacker y Banta publicaron una extensa revisión de todos los artículos
publicados en inglés sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía hasta
el año 1980 (10). Tras examinar la evidencia disponible sobre los aclamados
supuestos beneficios de la episiotomía, los autores concluyeron que muy poca
investigación confiable se había hecho hasta ese momento para evaluar los
efectos del procedimiento y ningún estudio publicado podía considerarse adecuado
en su diseño y ejecución como para determinar si los beneficios invocados
a favor de la episiotomía eran verdaderos.
La revisión de Thacker iba a tener gran impacto. ya que tras su publicación,
los estudios sobre episiotomía aumentaron en cantidad y calidad metodológica.En
1995, Woolley publica la segunda revisión (11,12) sobre el tema. Continuando
con el trabajo de Thacker y col (10), revisó el tema desde el año 1980 hasta
1994. Sus conclusiones nuevamente fueron desalentadoras para quienes defendían
el uso rutinario de la episiotomía. Es de destacar que, si bien estas dos
revisiones fueron exhaustivas, incluyeron todo tipo de publicaciones (estudios
descriptivos, experimentales, reportes de casos, cartas) por lo que sus resultados
pudieron verse afectados por los sesgos inherentes a cada uno de los diseños
metodológicos incluidos en la revisión. Esto pudo llevar a los autores a conclusiones
finales erróneas.
Por último, la mejor revisión disponible hasta el momento (13) (por tratarse
de una revisión sistemática que incluye sólo investigaciones clínicas aleatorias
de buena calidad metodológica) fue publicada en la biblioteca Cochrane en
1997 y actualizada en 1999. Incluye seis investigaciones clínicas aleatorizadas
(14,15-19) que brindan evidencia confiable sobre los efectos del uso restrictivo
de la episiotomía comparado con el uso rutinario. Si comparamos los resultados
de esta revisión con los postulados invocados por De Lee y expuestos anteriormente
en este artículo, observamos lo siguiente:
La
episiotomía rutinaria:
"Evita el dolor". FALSO. En lo que respecta al dolor perineal, vaginal
severo y a la dispareunia, la revisión no muestra diferencias entre la episiotomía
rutinaria y la selectiva. Más aún, el riesgo de sufrir dolor en el grupo al
que se practicó episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo
de episiotomía rutinaria (13). (Cuadro1)
"Previene desgarros". FALSO. El uso rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal del 3º y 4º grado y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura de trauma perineal y menos complicaciones en la cicatrización a los 7 días. La evidencia que surge de la revisión nos informa de que, por el contrario, el riesgo de desgarros perineales severos (3°- 4° grado), cuando se practica una episiotomía selectivamente, es 16% menor para nulíparas y 29% menor para multíparas (13). La única ventaja demostrada derivada de la práctica rutinaria, es un riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la episiotomía reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un aumento en el daño perineal posterior. (Cuadro1)
"Acorta el parto y por ende disminuye la morbilidad perinatal". FALSO. Sólo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del 2° estadio del parto (20) en tanto que otros estudios encuentran un efecto contrario o nulo sobre este resultado (13). En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión moderada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto que el riesgo de ingresar a cuidados intensivos para los recién nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria (13).
"Previene
el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consiguiente
larga cadena de secuelas". NO COMPROBADO. Hasta el momento, no hay investigaciones
clínicas aleatorizadas que hayan evaluado como resultado la presencia de prolapso,
dado que su evaluación requeriría un seguimiento a largo plazo, costoso y
difícil de implementar. La evidencia disponible proviene solamente de estudios
observacionales. Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del suelo
pélvico mediante la colocación de conos vaginales mostró que las mujeres que
habían tenido episiotomía tenían menos fuerza en la musculatura perineal que
aquéllas que habían tenido partos sin episiotomía pero con desgarros espontáneos
(21). Estudios electromiográficos del suelo pélvico, realizados a los 3 meses
posparto, mostraron que las mujeres primíparas con periné intacto y las que
habían tenido cesárea, tenían pisos perineales más fuertes y la recuperación
de la musculatura pélvica era más rápida. La recuperación más lenta de la
musculatura pélvica se observó en las mujeres que recibieron episiotomía,
especialmente si la episiotomía se había extendido a desgarros de tercer o
cuarto grado (22). Estudios similares realizados a mujeres nulíparas al 2°-5°
día postparto y repetidos a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal causa
denervación parcial del piso pélvico en la mayoría de las mujeres. La severidad
de la denervación se asociaba con la duración del período expulsivo y con
el peso fetal y no hubo asociación con la episiotomía ni con los desgarros
perineales (23). Estudios que evaluaron la musculatura pélvica con un perineómetro
introducido en la vagina mostraron que la función de estos músculos está más
vinculada con el ejercicio materno que con el tipo de parto (24, 25). En cuanto
a la incontinencia urinaria fue evaluada mediante investigaciones clínicas
aleatorizadas a los 3 años del parto, y se vio que el riesgo de padecerla
no sólo no fue mayor en el grupo de episiotomía selectiva sino que fue 5%
menor comparado con el de episiotomía rutinaria(13). La información más confiable
acerca del efecto de la episiotomía sobre la incontinencia urinaria proviene
del estudio de Sleep y col. (14). A los 3 meses posparto, el 19% de las mujeres
de ambos grupos experimentaba algún grado de incontinencia urinaria. Tres
años más tarde se realizó una encuesta detallada a las mujeres del estudio,
que siguió sin encontrar diferencias entre los dos grupos en cuanto a la frecuencia
de incontinencia urinaria (19).
El uso restrictivo y juicioso de la episiotomía versus el uso rutinario, implicaría
una reducción del número de episiotomías del 62%, del trauma perineal posterior
del 12%, del requerimiento de suturas perineales del 27% y del dolor perineal
del 28%(13).
El uso indiscriminado de la episiotomía configura una innecesaria agresión
a la mujer. Además, representa un costo de salud también innecesario. Basado
en los resultados de esta revisión, Borghi y cols (26) realizaron en Argentina
un análisis de costo-efectividad de una política de episiotomía restrictiva
(27,5%) comparada con una política de episiotomía rutinaria (73%). La conclusión
fue que, con una política restrictiva de la episiotomía, por cada mujer con
un parto vaginal normal hay un ahorro potencial de US$ 11,63 a US$ 20,21.
Considerando que en Latinoamérica se realizan 11.5 millones de partos anuales,
ello significaría un ahorro anual aproximado de 134 millones de dólares. Además,
este ahorro podría ser mucho mayor si se consideraran los costos asociados
con cada caso evitado de complicaciones en la cicatrización seguido de dolor
perineal y finalmente dehiscencia de la herida. Otro análisis de costos fue
realizado en Cali, Colombia, por Conde Agudelo (27). Calculó que el gasto
debido a la realización de episiotomías en exceso fue de 285.332 dólares estadounidenses
por año para esa sola ciudad.
Teniendo en cuenta estos argumentos basados en las mejores evidencias científicas
disponibles, se concluye que, en la actualidad, no se justifica la práctica
rutinaria de la episiotomía debiéndose recomendar su uso selectivo. Así, países
desarrollados han logrado disminuir su utilización, observándose cifras de
episiotomía en nulíparas de 28,6% y 24,5% en Australia y Suecia respectivamente
(9).
Opiniones
de las mujeres sobre las ventajas y desventajas de la episiotomía.
Al ser el uso de la episiotomía una rutina hospitalaria y depender de una
decisión médica, como era de esperar, muchas mujeres creen que es una práctica
beneficiosa y necesaria. En una encuesta que realizamos a 100 mujeres en un
hospital público de Montevideo, Uruguay, en la cual se les preguntaba si creían
necesario el uso de la episiotomía, una proporción muy baja de ellas manifestó
que la episiotomía no era una práctica necesaria (11%). Hubo un 13% de mujeres
que no tuvo una opinión formada sobre la necesidad de esta intervención. El
resto (76%) justificó su uso. Los resultados de otra investigación realizada
durante el año 2000 en hospitales públicos y privados en Rosario, Argentina,
en donde el 91% de las primíparas recibió episiotomía, mostró que las mujeres
aceptan la episiotomía sin basar sus conocimientos en evidencias científicas,
que no reciben información sobre la recomendación del uso restrictivo de la
misma y que no participan en la toma de decisión de su uso (28). Thacker y
Banta (10) en su artículo sobre los riesgos y los beneficios de la episiotomía,
resumieron sus conclusiones en la siguiente frase: "Si los pacientes
estuvieran informados adecuadamente acerca de los beneficios y a la luz de
los perjuicios y riesgos demostrados, es poco probable que las mujeres aceptaran
que se les realizara la episiotomía en forma rutinaria".
Resistencia
al cambio.
Si bien estos resultados presentados procedentes de revisiones sistemáticas
de Investigaciones clínicas aleatorizadas bien diseñadas, fueron publicados
en varias ocasiones y diseminados por varias vías, las tasas de episiotomía
permanecen elevadas. Así, a pesar del dramático descenso en el uso de la episiotomía
(64% en 1980 a 40% en 1998), esta técnica continúa siendo uno de los procedimientos
quirúrgicos más frecuentemente utilizados en mujeres en los EEUU (1.2 millones
de episiotomías en 1998) (29). Durante la realización del Estudio Argentino
de Episiotomía (30) las tasas de episiotomía en una de las maternidades bajaron
de 47,9% a 30,1%; esta disminución se mantuvo tras el estudio, predominantemente
en multíparas, pero no ocurrió lo mismo en nulíparas. Durante el estudio,
las tasas de episiotomías en mujeres nulíparas bajaron de 92,2% a 39,5%. Sin
embargo, cuatro años después de finalizar el estudio y tras una intensa diseminación
de los resultados en contra de la episiotomía rutinaria, las tasas de episiotomía
en lugar de disminuir o a lo sumo mantenerse en el valor alcanzado, aumentaron
nuevamente a valores del 65,3%(31).
Barreras
al cambio.
Las intervenciones basadas en evidencias son subutilizadas a pesar de los
extensos esfuerzos para proporcionar información científica a los hospitales
latinoamericanos.
¿Por qué, a pesar de la evidencia científica disponible y los esfuerzos en
su diseminación, procedimientos innecesarios y aun dañinos se siguen utilizando
en la práctica clínica, mientras que otros que son beneficiosos son ignorados?
¿Cuáles son las barreras entre la evidencia y la práctica clínica? Cabana
y cols(32) publicaron en 1999, una extensa revisión sistemática sobre las
barreras de los clínicos para adherir a procedimientos identificados como
beneficiosos contenidos en guías prácticas. Las barreras se clasificaron en
7 categorías generales: barreras que afectaban el conocimiento médico (falta
de conocimiento y falta de familiaridad), aquéllas que afectan las actitudes
(por desacuerdo, por ineficacia, por falta de expectativa en los resultados
y por inercia de prácticas previas) y aquéllas que afectaban el comportamiento
(barreras externas). El estudio de Lomas (33), incluido en la revisión anteriormente
citada, es el único vinculado al campo perinatal. En él, se identificaron
3 barreras fundamentales para el cambio: dificultad de los clínicos para conseguir
la literatura científica, falta de recursos y carencias en la apreciación
crítica de la literatura científica.
No hay en la actualidad una intervención claramente identificada que sea capaz
de cambiar una práctica con fuerte evidencia en su contra, una vez que dicha
práctica ha sido implementada. Múltiples estrategias se han usado para cambiar
los comportamientos médicos, con diversos grados de éxito. En Bélgica, Buekens(34)
utilizó la auditoría y la retroalimentación para facilitar la concienciación
de los obstetras sobre las variaciones de las tasas de intervención. Sin embargo,
tal sistema de retroalimentación pasiva se mostró inefectivo para cambiar
las prácticas. El desafío ahora es buscar y evaluar estrategias para lograr
un cambio en la política de episiotomía rutinaria. Existe evidencia proveniente
de investigaciones en otros campos de la medicina y desarrolladas en los países
industrializados, que apoya el uso de un enfoque multifacético que incluye
una combinación de trabajo participativo con líderes de opinión, seminarios,
visitas educacionales, recordatorios y auditoría y retroalimentación […]
Conclusiones.
La justificación del uso rutinario de la episiotomía surgió a principios de
siglo XX, basado en creencias personales y sin una justificación científica
que avalara esta recomendación. Esto llevó a la incorporación de la misma
en la práctica diaria siendo una rutina sobre todo en las mujeres durante
su primer parto. A partir del año 1985 se generaron una serie de investigaciones
de buen diseño experimental que buscaban comprobar si los argumentos que se
esgrimían justificando su uso rutinario eran válidos. La serie de investigaciones
realizadas demostró que la episiotomía no debe utilizarse en forma rutinaria
dado que no presenta beneficios ni para la mujer ni para el recién nacido.
A partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales, incluso
desde la Organización Mundial de la Salud, que recomiendan un uso restringido
de la misma. Como consecuencia de ello, en varios países desarrollados se
ha producido una disminución en el uso de la episiotomía y asimismo reacciones
mundiales sobre la agresión innecesaria a la mujer, llegándose incluso a decir
que la episiotomía es una mutilación genital (35,36).
Recomendaciones
para la práctica clínica.
Estudios de alta calidad publicados previamente brindan fuerte evidencia de
que la episiotomía no debe ser efectuada en forma rutinaria. Su uso debería
restringirse a situaciones clínicas específicas. En algunas instituciones
la episiotomía es una práctica habitual a pesar que los datos disponibles
hace más de una década muestran que no mejora los resultados. Esto sugiere
que se necesitan intervenciones que cambien el comportamiento de los profesionales.
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