estrategia de atención al parto normal del sistema nacional de salud
4.1.1.-Rasurado del periné
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se analizó una revisión sistemática de Cochrane Database y de las recomendaciones
de la OMS. Se incluyeron dos investigaciones clínicas que evaluaron los
efectos del rasurado perineal de rutina en la infección materna. La evidencia
disponible es insuficiente para recomendar la realización de rasurado
perineal a las parturientas para la prevención de infecciones perineales.
Su práctica se considera injustificada debido a las molestias que ocasiona
Recomendaciones:
• Evitar la práctica rutinaria del rasurado perineal a las mujeres de
parto.
• Opcionalmente, y si se considera necesario al momento de realizar una
sutura, se podrá
hacer un rasurado parcial del vello pubiano, o según preferencia de la
parturienta.
4.1.2.-Enema
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se incluyeron una investigación clínica aleatoria (ICA), una revisión
sistemática de Cochrane Database y las recomendaciones de OMS, que evaluaron
los efectos de la administración rutinaria de enema en el primer periodo
del parto y su relación con las tasas de infección materna y neonatal,
duración del parto y dehiscencia de episiorrafia.
Recomendaciones:
• Desaconsejar la administración rutinaria de enema a la gestante.
• Aplicar opcionalmente, previa información, si la gestante lo desea por
algún motivo.
4.1.3.-Acompañamiento durante
el proceso
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se incluyeron una revisión sistemática de Cochrane Database, Recomendaciones
de la OMS y una revisión de la literatura, que evaluaron los efectos del
apoyo intraparto continuo y personalizado en las madres y sus criaturas
recién nacidas comparándolo con la atención habitual. La institucionalización
y medicalización del parto fue el factor determinante para separar a la
familia en el momento del nacimiento. La estructura física de las instituciones
y las rutinas hospitalarias fueron diseñadas para atender más a las necesidades
de los profesionales de la salud que a las parturientas y sus familias.
Existe una contradicción entre lo que la evidencia indica y la manera
en que se organizan las prácticas asistenciales.
El acompañamiento durante el parto forma parte integral de la estrategia
de humanización.
Las mujeres que recibieron apoyo continuo fueron menos proclives a:
- Recibir analgesia/anestesia regional (RR: 0,90; IC 95 %: 0,81- 0,99)
- Recibir cualquier analgesia/anestesia (RR: 0,87; IC 95 %: 0,79- 0,96)
- Tener partos vaginales instrumentales (RR: 0,89; IC 95 %: 0,83- 0,96)
- Tener partos por cesárea (RR: 0,90; IC 95 %: 0,82- 0,99)
- Manifestar insatisfacción por su experiencia de parto (RR: 0,73; IC
95 %: 0,65- 0,83)
En un análisis de subgrupos, el apoyo intraparto continuo se asoció con
mayores beneficios si la persona acompañante no era parte del personal
del hospital y si se iniciaba tempranamente. No se presentaron efectos
adversos.
Recomendaciones:
• Permitir y alentar a todas las mujeres, si lo desean, a que cuenten
con personas de apoyo durante todo el proceso de modo ininterrumpido,
facilitando que el acompañamiento se inicie desde las etapas más tempranas
del mismo.
• Promover una política institucional que permita a la gestante elegir
libremente a la persona que la acompañe de forma continuada durante todo
el proceso del parto.
4.1.4.-Periodo de dilatación
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se incluyeron revisiones sistemáticas de Cochrane Database, Biblioteca
de Salud Reproductiva (BSR/OMS), ICAs y Recomendaciones de la OMS.
Recomendaciones:
• Instruir a la embarazada en el reconocimiento de los signos de un verdadero
trabajo de parto para reducir el número de consultas de guardia por falsos
trabajo de parto.
• Facilitar que la gestante pueda deambular y elegir adoptar la posición
de acuerdo a sus necesidades y preferencias.
• Permitir la ingestión de alimentos, principalmente líquidos, según las
necesidades de las gestantes.
• Potenciar entornos amigables (naturales, arquitectónicos y psico-sociales)
que ayuden a una actitud y vivencia en las mejores condiciones.
• Utilizar el partograma como método de evaluación del progreso del parto.
• Realizar una monitorización y control del bienestar fetal adecuado a
las recomendaciones de la OMS.
• No realizar amniotomía de rutina.
• No colocar vía venosa periférica profiláctica de rutina.
• El empleo de la oxitocina se limitará a los casos de necesidad. No se
considera necesaria si el progreso del parto es el adecuado.
• Limitar el número de tactos vaginales a los mínimos imprescindibles.
4.1.5.-Manejo del dolor durante
el parto
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
La analgesia epidural es el método para el alivio del dolor más estudiado
y difundido. En algunos países se está utilizando como alternativa la
administración inhalatoria de óxido nitroso al 50%. Se describen además,
otros métodos no farmacológicos tales como:
acompañamiento, inmersión en agua, acupuntura, masajes y pelotas de goma.
Se evaluaron Investigaciones Clínicas Aleatorizadas (ICA) y revisiones
sistemáticas de Cochrane Database que evaluaron los efectos de los diferentes
métodos para la analgesia durante el trabajo de parto y parto en las mujeres
y los recién nacidos.
La analgesia epidural parece ser el método más eficaz para el alivio del
dolor durante el parto. Sin embargo, las mujeres que utilizan este método
tienen mayor riesgo de tener un parto instrumental y fracaso de la lactancia
materna.
El óxido nitroso no es un potente analgésico durante el trabajo de parto,
pero aparentemente es seguro para la mujer y el recién nacido. Se debe
tener en cuenta que para aquellas mujeres que reciban óxido nitroso se
deberá contar con oximetría del pulso, y administración adicional de anestésicos
locales en caso de necesitar realizar episiotomía.
Recomendaciones:
• Informar previamente a las mujeres sobre los diferentes métodos para
el alivio del dolor, sus beneficios y potenciales riesgos.
• Informar a las mujeres de la capacidad cerebral de producir sustancias
analgésicas (endorfinas) en un parto fisiológico en condiciones de intimidad.
• Informar sobre los riesgos y consecuencias de la analgesia epidural
para la madre y la criatura.
• Considerar la aplicación de la anestesia epidural sin bloqueo motor.
• No realizar analgesia de rutina.
• Ofrecer a las mujeres la posibilidad de elegir uno o varios métodos,
si lo desean.
• Para aquellas mujeres que no
desean emplear fármacos durante el parto, se deberá informar sobre la
evidencia de otros métodos alternativos disponibles.
• Permitir que las mujeres estén acompañadas de manera continuada durante
todo el proceso.
4.1.7.-Episiotomía
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se evaluaron dos revisiones sistemáticas de Cochrane Database, Agency
for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y Recomendaciones de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) que estudiaron los efectos del uso restringido
de la episiotomía en comparación con la práctica rutinaria durante el
parto vaginal, y su influencia en los resultados maternos posparto. Su
uso rutinario o práctica sistemática ha sido cuestionado.
Recomendaciones:
• Promover una política de episiotomía selectiva y no sistemática.
• No suturar los desgarros leves o cortes menores.
• De ser necesaria, se aconseja realizar episiotomía medio-lateral con
sutura continua de material reabsorbible.
• Mejorar la formación sobre la protección del periné.
4.1.8.-Alumbramiento
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se incluyeron cuatro revisiones sistemáticas de Cochrane Database, ICAs,
comentarios de la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (BSR-OMS)
y Recomendaciones de la OMS que compararon los efectos de la conducta
activa versus la expectante con relación a la pérdida de sangre, hemorragia
puerperal y otras complicaciones maternas y perinatales durante el alumbramiento.
Las intervenciones en estos estudios utilizaron diferentes combinaciones
del componente de manejo activo, incluyendo distintos tipos, dosis y vías
de administración de los uterotónicos, diferentes momentos de pinzamiento
de cordón y uso no estandarizado de tracción del cordón. Recomendaciones:
• No pinzar el cordón con latido como práctica habitual.
• Al no existir uniformidad respecto al alumbramiento expectante o activo
como práctica en el Sistema Nacional de Salud, se recomienda realizar
una investigación sobre el riesgo de sangrado en la tercera fase del parto,
en partos seguidos en condiciones fisiológicas no intervenidos y en aquellos
con manejo activo, que aporte conocimiento útil para poder elaborar las
oportunas recomendaciones.
4.1.9.-Partos instrumentales
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I).
Se evaluó una revisión sistemática de Cochrane Database, comentarios de
la RHL de la OMS e ICAs que evaluaron los efectos de la extracción con
vacuum comparado a la extracción con fórceps en el parto vaginal asistido.
La revisión Cochrane incluyó diez Investigaciones Clínicas Aleatorizadas
de buena calidad metodológica.
Recomendaciones:
• Evitar realizar partos instrumentales salvo indicación por patología
y respetar los tiempos de duración del periodo de expulsivo.
• En vista del hecho de que existe una reducción en la probabilidad de
morbilidad materna con ventosa extractora comparada con el uso de fórceps,
y en presencia de personal con buena experiencia en el uso de vacuum,
este método es recomendado como primera opción cuando esté indicado un
parto asistido. Se deberán desarrollar programas de entrenamiento en el
uso de ventosa extractora en aquellos lugares en que no exista experiencia
adecuada. La adopción de vacuum como primera elección en el parto asistido
deberá promoverse sólo después de haber alcanzado un estándar mínimo de
entrenamiento del personal que asiste partos.
4.1.11.-Contacto Precoz Madre-Recién
Nacid@
Evidencia disponible (ver detalle en Anexo I)
En las dos primeras horas después del nacimiento, la criatura recién nacida
(RN) está en alerta tranquila durante más tiempo, es el llamado periodo
sensitivo, provocado por la descarga de noradrenalina durante el parto,
que facilita el reconocimiento temprano del olor materno, muy importante
para establecer el vínculo y la adaptación al ambiente postnatal.
Posicionando a la criatura recién nacida en decúbito prono en contacto
piel con piel, poco a poco va reptando hacia los pechos de su madre mediante
movimientos de flexión-extensión de las extremidades inferiores y alcanzando
el pezón, pone en marcha los reflejos de búsqueda y succiona correctamente.
Este proceso no debe forzarse, debe ser espontáneo.
Su duración es de unos 70 minutos en el 90% de los casos. La separación
M-RN altera este proceso y disminuye la frecuencia de tomas con éxito.
El contacto piel con piel tiene también otros efectos beneficiosos para
la criatura recién nacida (se recuperan más rápido del estrés, normalizan
antes su glucemia, el equilibrio ácido-base y la temperatura) y para la
madre (disminución del tamaño uterino por secreción de oxitocina). También
para el vínculo M-RN, aumentando la duración de la lactancia materna y
evitando experiencias emocionales negativas.
Recomendaciones:
• La criatura recién nacida sana y su madre deben permanecer juntos tras
el parto y no separarse en ningún momento si el estado de salud de la
madre lo permite.
• Inmediatamente después del parto, la criatura recién nacida se coloca
sobre el abdomen de la madre, se la seca y se cubre con una toalla seca.
Así se agarrará al pecho de forma espontánea en la mayoría de los casos,
permaneciendo al menos 70 minutos en estrecho contacto piel con piel con
su madre.
• Los únicos procedimientos que se realizarán a la criatura recién nacida
durante este tiempo de contacto piel con piel con su madre, son su identificación
y la adjudicación de la puntuación del test de Apgar.
• Informar a las madres sobre las ventajas del contacto piel con piel.
• Posponer las prácticas de profilaxis ocular, peso, vitamina K, etc.,
al finalizar el contacto precoz, intentando realizar todos los procedimientos
en presencia de las madres y padres, y tras su consentimiento.
• No deben realizarse de forma rutinaria la aspiración de secreciones,
el lavado gástrico, el paso de la sonda orogástrica, el paso de sonda
para confirmar la permeabilidad de las fosas nasales y el paso de sonda
rectal. No son necesarias y no están exentas de riesgo.
• También es recomendable en caso de cesáreas. Siempre que sea posible,
preparar el campo para realizar el contacto precoz M-RN.
• Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecerá al padre
la posibilidad de que haga el contacto piel con piel con su criatura.
• Establecer la metodología de los cuidados centrados en el desarrollo,
estimulando el método madre-canguro, el contacto piel con piel de madres
y padres y la colaboración de éstos en sus cuidados, especialmente en
los casos de criaturas recién nacidas más vulnerables.
• Favorecer la erradicación de las salas-nido en los hospitales.
• Trabajar con grupos de apoyo que faciliten las buenas prácticas.
(Extraído del protocolo del mismo título elaborado por el Ministerio de Sanidad y Consumo)