La Tecnología en el nacimiento: lo principal es no hacer daño (I Parte)
Marsden Wagner
(Traducido y extractado por Shamandala)
Una mujer de Iowa fue recientemente derivada a un hospital universitario durante el parto por posibles complicaciones. Allí se decidió practicarle una cesárea. Después de que se realizara la cirugía, mientras la mujer descansaba en su habitación, sufrió un shock y murió. La autopsia reveló que durante la cesárea el cirujano había dañado la aorta (la mayor arteria del cuerpo humano) lo que condujo a una hemorragia interna, el shock y la muerte.
La cesárea puede salvar la vida de una madre y de su bebé, pero también puede matarlos. ¿Por qué? Porque cada procedimiento técnico, por sencillo que sea, usado durante el embarazo y el parto, acarrea una serie de riesgos para la madre y el niño. La decisión de usar una determinada tecnología requiere de una valoración previa, puesto que puede mejorar o empeorar las cosas.
Vivimos en la era de la tecnología. Desde que el hombre consiguió llegar a la luna, hemos creído que la tecnología puede solucionar todos nuestros problemas. Por ello no resulta extraño que médicos y hospitales estén medicalizando cada vez más los cuidados del embarazo y del parto. ¿Puede esto solucionar todos los problemas que pueden surgir durante los mismos? Difícilmente. […]
En los Estados Unidos no ha habido un descenso de las tasas de bebés con parálisis cerebral en los últimos 30 años. La mayor causa de muerte neonatal es un peso demasiado bajo al nacer, pero el número de bebés de bajo peso no ha disminuido en los últimos 20 años. El número de muertes intra-útero no ha disminuido en los últimos diez años. Aunque en la última década se ha observado un ligero descenso en la tasa de muertes de bebés durante la primera semana de vida, los datos científicos sugieren que los bebés que sobreviven lo hacen con un daño cerebral permanente.
¿El uso de la tecnología está salvando más vidas de mujeres durante el embarazo y el parto? En los Estados Unidos, los datos científicos no muestran descensos significativos en las tasas de mortalidad maternal en los últimos diez años. De hecho, los últimos datos sugieren un alarmante incremento de la mortalidad maternal en los Estados Unidos. Por tanto, podría ser que el creciente uso de la tecnología en el contexto de los cuidados del embarazo y el parto no solo no esté salvando vidas sino que esté matando mujeres. Esta posibilidad tiene una explicación científica razonable: la cesárea y la epidural se están usando cada vez más en los Estados Unidos y sabemos que ambas pueden matar.
[…] Durante muchas décadas a mediados del siglo XX la mortalidad maternal decreció. Esto no fue debido a los avances médicos sino, fundamentalmente, a los avances sociales, como un descenso de los niveles severos de pobreza, una mejor nutrición y mejoras en la vivienda. Pero lo más importante, el descenso de la mortalidad fue debido a la planificación familiar, lo que redujo el número de mujeres con embarazos y partos muy seguidos. Los cuidados médicos también fueron responsables del descenso de la mortalidad, no por el aumento de intervenciones de alta tecnología sino por avances médicos básicos tales como la posibilidad de realizar transfusiones sanguíneas con seguridad y el uso de antibióticos. Nunca ha habido evidencias científicas de que las intervenciones de alta tecnología tales como la monitorización electrónica fetal rutinaria durante el parto contribuyan a disminuir las tasas de mortalidad neonatal.
Esto significa que ponerse en manos de un doctor pro tecnología y de un hospital con tecnología de última generación no garantiza un parto más seguro. […] La tecnología no es buena ni mala, es el uso que se hace de ella lo que puede ser bueno o malo […]
Cómo usar adecuadamente la tecnología
Elegir a los profesionales sanitarios
[…] Los Estados Unidos y Canadá son países en los que los obstetras (cirujanos altamente especializados) atienden la mayoría de los partos. […] Se pretende que estos especialistas puedan atender todos los problemas de todas las mujeres: son especialistas de salud primaria en cuidados del embarazo y el parto, especialistas en las complicaciones del embarazo y el parto, especialistas en enfermedades de la mujer y cirujanos altamente especializados. Ningún otro especialista en ninguna rama de la medicina puede tratar de mantener un nivel de competencia adecuado en todas estas áreas porque es del todo irracional esperar esto de un ser humano. ¿Puede un obstetra realizar una operación de seis horas limpiando la cavidad pélvica de una mujer con un cáncer y después volver tranquilamente a su consulta y hacer un buen trabajo atendiendo pacientemente las dudas de una mujer embarazada?
Mientras que los obstetras americanos han trabajado duramente para convencer al público de que son los mejores especialistas para atender cualquier tipo de parto, le evidencia científica sugiere lo contrario. Por ejemplo, un extenso estudio publicado en 1998 analizó todos los nacimientos en los Estados Unidos durante un año (más de cuatro millones). Como es realmente necesario que los obstetras atiendan una serie de nacimientos en los que realmente se presentan complicaciones, el estudio eliminó los partos con complicaciones y estudió solamente los nacimientos de bajo riesgo. Comparativamente, los partos de bajo riesgo atendidos por comadronas o médicos no especialistas tienen un 33% menos de muertes neonatales que los atendidos por obstetras. Los nacimientos atendidos por comadronas tienen un 31% menos de bebés nacidos con bajo peso, lo que significa menos bebés con retraso mental o daño cerebral permanente.
No hay ni un solo estudio en la literatura científica que demuestre que un parto de bajo riesgo atendido por un obstetra sea más seguro que uno atendido por una comadrona. Por lo tanto, si te encuentras en el 75% de mujeres con embarazos normales, la opción más segura para tu parto es ser atendida por una comadrona.
[…] ¿Por qué es importante insistir en que tu ginecólogo esté contigo durante el trabajo de parto y el nacimiento? En un estudio de malas prácticas obstétricas en casos que resultaron en daños cerebrales permanentes en el recién nacido, la ausencia del obstetra del hospital durante el trabajo de parto jugó un papel central en la causa de la tragedia en aproximadamente dos tercios de los casos. Este estudio mostró que las conversaciones telefónicas entre las enfermeras en el hospital y el doctor que no está en el hospital dan lugar a malos entendidos y a problemas de comunicación que causan efectos adversos en la madre u el bebé.
[…] Los obstetras creen que las matronas son simplemente asistentes y se limitan a darles órdenes. Pero la práctica de la matronería es muy diferente de la práctica de la enfermería.
Las comadronas son profesionales autónomos que proveen de cuidados primarios en el ámbito de la maternidad y que son similares a los médicos de familia a la hora de proporcionar cuidados de salud. Si el médico de familia oye un murmullo cardiaco y envía al paciente a la consulta de un cardiólogo, ello no significa que el medico de familia sea un asistente menos competente del cardiólogo, sino que el cardiólogo tiene una experiencia en ciertas complicaciones que el médico de familia no tiene. […]
Del mismo modo, un obstetra no debería dar órdenes a una matrona, al igual que un cardiólogo no da órdenes a un médico de familia. La comadrona puede enviar a una mujer al ginecólogo cuando se presenta una complicación, pero ello no significa que la comadrona sea una asistente del ginecólogo. Comadrona y obstetra deberían colaborar como iguales.
[…] Otra de las razones por las que las comadronas son más seguras que los obstetras es porque usan menos tecnología innecesaria. Como los obstetras son cirujanos, convierten el nacimiento en un procedimiento quirúrgico. Una prueba de ello es que la mujer que da a luz es colocada en posición de litotomía sobre una cama que es una modificación de una cama quirúrgica, con las piernas en estribos quirúrgicos. Se sabe desde hace más de 25 años que esta es la peor posición para dar a luz: en esta posición la cabeza del bebé comprime los principales vasos sanguíneos que irrigan el útero y se reduce el aporte de sangre y oxígeno al bebé [...]
En entre el 50 y el 80% de los nacimientos en hospitales americanos se utiliza uno o más procedimientos quirúrgicos […] Estos procedimientos incluyen drogas para desencadenar o acelerar el parto, episiotomía, fórceps o ventosa, cesárea… aunque, en realidad, ninguno de estos procedimientos es necesario en más de un 20% de los casos. Y puesto que todas las prácticas quirúrgicas entrañan riesgos, la mayor frecuencia de uso de dichas prácticas innecesariamente por parte de obstetras que por parte de comadronas hace que se produzcan, estadísticamente, más daños en los partos atendidos por obstetras que en los atendidos por matronas [...]
¿Es importante el hecho de que las comadronas realicen menos episiotomías que los ginecólogos? La evidencia científica muestra que la episiotomía entraña mayor riesgo de sangrado, más dolor, riesgo de deformidades permanentes de la vagina y dolor en las relaciones sexuales durante meses e incluso años. Por tanto, podríamos decir que la episiotomía innecesaria es un modo de abuso sexual. Algunos grupos de mujeres en América están fuertemente involucrados en la lucha contra la mutilación genital en África. Deberían estar igualmente involucradas en los millones de mujeres americanas que sufren mutilaciones genitales: cortes innecesarios en los genitales a manos de doctores.
Como las comadronas confían en el cuerpo de las mujeres, usan menos medios tecnológicos y confían más en el uso de sus manos, comprendiendo la importancia de preservar la normalidad […]
Desconfía de cualquier intento de controlarte, de sugerirte que probablemente no puedas entender determinados procedimientos o de que, simplemente, te digan: “Confía en mí, yo soy el médico.”
Elegir el lugar adecuado para dar a luz
Una decisión importante a tomar es la de dar a luz en casa, en un centro de nacimientos o en un hospital. La evidencia científica muestra que el hogar es un lugar perfectamente seguro para dar a luz si formas parte del 80% de mujeres con embarazos de bajo riesgo sin complicaciones. La evidencia indica que es importante contar con la asistencia de un profesional entrenado, ya sea una comadrona o un médico, para dar a luz en casa. Así mismo, tu casa no debería estar a más de 30 minutos del hospital más cercano. Una de las ventajas del nacimiento en casa es que se usa con mucha menos frecuencia tecnología innecesaria. […]
Asegúrate de investigar las prácticas de un hospital si te estás planteando dar a luz en él. ¿Tendrás la libertad de tener el parto que quieres? Recuerda que libertad significa que puedas tener control sobre todo lo que te pasa. Que te den o no “permiso” para hacer una determinada cosa no es tener libertad. ¿Puedes invitar a alguien a que esté presente durante el parto? Algunos hospitales limitan el número de acompañantes. Sin embargo ellos pueden, sin pedirte permiso, traer a quien quieran a tu parto, incluyendo un grupo numeroso de estudiantes en prácticas. ¿Puedes presentar un “plan de parto” con la seguridad de que será respetado o el hospital tiene una actitud previa frente a dichos planes y te considerará una “mala paciente”?
[…] Pregunta acerca de la posición durante el parto, la tasa de episiotomías y de partos con fórceps, así como sobre la tasa de cesáreas. No te conformes con la respuesta habitual: “Varía con cada médico”. No te creas si te contestan que no disponen de los datos de sus tasas de cesáreas […]
Cómo obtener información
Cuando te plantees si una determinada tecnología será útil en tu parto, es importante que diferencies entre hechos y juicios de valor. La probabilidad de que el uso de una determinada tecnología mejore las cosas (eficacia) y la probabilidad de que el uso de una determinada tecnología empeore las cosas (riesgos) son hechos que están científicamente medidos. Pero los conceptos de beneficio y seguridad son juicios de valor acerca de la aceptabilidad de los riesgos. Para que la decisión sea apropiada, los beneficios y los riesgos deberían ser juzgados por la persona implicada. Los científicos pueden medir la eficacia y los riesgos, las comadronas y los médicos pueden informar a la mujer de estos datos pero la persona que los asume (el paciente) es la única que puede decidir legítimamente […] El papel del medico y de la comadrona se limita a sugerir posibles intervenciones y explicar las probabilidades de que dicha intervención mejore o empeore las cosas […]
Un método eficaz de comprobar si una determinada tecnología es útil en tu caso es el uso de las seis tablas que aparecen al final del libro de Enkin et al. titulado A Guide to Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Las intervenciones más comunes durante el embarazo y el parto puede clasificarse, en función de una cuidadosa revisión de la evidencia sobre las mismas, en: 1) benéfica, 2) probablemente/generalmente benéfica, 3) hay que valorarla por sus posibles efectos benéficos y adversos, 4) efectividad desconocida, 5) probablemente no beneficiosa, 6) inefectiva o dañina […]
Información sobre la tecnología prenatal
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Probablemente se te sugiera realizar una ecografía al comienzo de tu embarazo. Esta es una oportunidad perfecta para realizar una serie de preguntas: “¿Es completamente segura una ecografía?” Si la respuesta es: “Sí, una ecografía durante el embarazo es totalmente segura”, entonces la alarma debería empezar a sonar en tu cabeza, porque no estás recibiendo toda la información. Entonces deberías añadir: “De acuerdo, enséñeme los datos acerca de la seguridad de las ecografías durante el embarazo” Como científico puedo asegurarte que la única respuesta correcta a tal pregunta es: “No se sabe porque no hay suficientes datos científicos que demuestren con total seguridad que las ecografías son inocuas durante el embarazo.” Algunos estudios sugieres que las ecografías podrían enlentecer el crecimiento del bebé en el útero. Otros estudios apuntan a la posibilidad de algunos déficits neurológicos. Se necesita realizar más investigaciones acerca de estas posibilidades. Desde un punto de vista científico, es imposible afirmar hoy en día con total seguridad que la ecografía no entraña ningún riesgo.
La siguiente pregunta a plantear sería: “¿Cuáles son los beneficios de la ecografía?” Cuando se te sugiera que se pueden detectar defectos en el feto, pregunta: “¿Cuál es la probabilidad de que un defecto sea correctamente identificado (verdadero positivo) y cuál es la probabilidad de que sea incorrectamente identificado (falso positivo)?” Si tu médico no quiere o no puede contestarte, piénsatelo. Independientemente de la respuesta, la mejor evidencia científica al respecto es la siguiente: de cada 100 embarazos en los que se realiza una acografía de rutina, dos tendrán un verdadero positivo (es decir, se dirá que hay un defecto en el feto y este defecto, efectivamente existirá), y uno obtendrá un falso positivo (es decir, se detectará un defecto en un feto sano y normal). […] ¿A cuántas mujeres se les da esta información?
Tu siguiente pregunta debería ser: “¿Hay una mayor probabilidad de que mi bebé sobreviva si se realiza una ecografía y cuál es la evidencia al respecto?”. La respuesta correcta es que en un completo estudio en los Estados Unidos de más de 15.000 mujeres embarazadas se encontró que la ecografía rutinaria no mejoraba las tasas de mortalidad neonatal.
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Información sobre la tecnología usada durante el parto
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Dado que en los hospitales americanos más del 20% de las mujeres sufren una cesárea, es necesario informarse al respecto durante el embarazo. No hay mejor ejemplo del modelo quirúrgico de atención al parto que la cesárea […] Algunos obstetras están tan enamorados de esta técnica que están promoviendo su uso frente al parto vaginal.
Un reciente artículo en una conocida publicación médica propone seriamente el nacimiento quirúrgico, mediante cesárea, de todos los bebés, junto con una política que exigiría la firma de un consentimiento informado para cualquier mujer “alocada” que optara por un parto vaginal. Otro artículo publicado en una revista médica de prestigio intentaba mostrar que los esfuerzos para reducir la tasa de cesáreas por debajo del 20% podría llegar a ser peligroso, una propuesta que contradice una enorme cantidad de óptimos datos científicos. Un tercer artículo en otra publicación médica insistía en que las mujeres tienen derecho a solicitar una cesárea electiva, aún cuando no haya razones médicas que la aconsejen.
[…] ¿Cuál es la realidad científica acerca de la cesárea? Compara lo que se te ha dicho con los siguientes datos científicos. De nuevo, a la hora de recabar información sobre este procedimiento quirúrgico, la primera pregunta sería: “¿Cómo de segura es una cesárea?” […] Estamos hablando de una operación de cirugía mayor que entraña grandes riesgos. Empezando por los riesgos para la mujer, tiene de 4 a 8 veces más probabilidad de morir a consecuencia de una cesárea que si da a luz vaginalmente. Aunque se realicen de manera rutinaria, las cesáreas planificadas que no presentan complicaciones tienen el doble de riesgos para la mujer debido simplemente a la cirugía.
Incluso si no hablamos de riesgos de muerte, hay riesgo de serias complicaciones a consecuencia de la cirugía, como cortes accidentales de órganos internos y un 20% de probabilidad de que sufra una infección como resultado de la cirugía. Si la mujer presenta fiebre como consecuencia de esta infección, esto requiere de un diagnostico de su bebé, con análisis de sangre y, en ocasiones, toma de muestras de liquido espinal del bebé.
Sufrir una cesárea también afecta a las posibilidades reproductivas futuras de la mujer, ya que reduce la probabilidad de lograr futuros embarazos. Y si se queda embarazada de nuevo, tiene un mayor riesgo de sufrir un embarazo ectópico, una condición que imposibilita el nacimiento de un bebé vivo y que pone en peligro su propia vida. Una cesárea previa también implica un aumento de la probabilidad de sufrir complicaciones serias durante el parto, complicaciones que pueden poner en peligro la vida del niño y de la madre, como placenta previa o desprendimiento de placenta
Aunque una mujer esté dispuesta a asumir ciertos riesgos en lo que respecta a su propio cuerpo, es difícil encontrar una mujer que desee asumir riesgos que afecten a la vida y a la salud de su bebé únicamente por conveniencia o para evitar el dolor del parto […] Hay un 5% de probabilidad de que mientras se realiza la cesárea el cirujano corte accidentalmente al bebé. Debido a que no se ha expulsado toda el agua de los pulmones del bebé, lo que normalmente ocurre durante un parto vaginal, hay un mayor número de bebés nacidos por cesárea que sufren el síndrome de distrés respiratorio severo, una de las mayores causas de muerte en recién nacidos. Dado que los médicos no son tan precisos como quisieran a la hora de estimar la edad gestacional mediante la ecografía, a menudo las cesáreas se realizan demasiado pronto, lo que da lugar a un nacimiento prematuro. La prematuridad es una importante causa de muerte en los recién nacidos y, además, acarrea un mayor riesgo de daños cerebrales en el bebé. Es difícil imaginar que una mujer que ha recibido una información completa acerca de todos estos riesgos elija consciente y voluntariamente ser sometida a una cesárea sin razones médicas de peso que la aconsejen. Los obstetras se apoyan en la idea de la “elección de la mujer”, lo que en muchos sentidos es una buena idea si no fuera por la tendencia de apoyar sólo las elecciones de una mujer que coinciden con lo que el obstetra quiere hacer. Por ejemplo, durante años la evidencia científica ha apoyado el nacimiento vaginal después de una cesárea (PVDC). Los médicos, sin embargo, no han apoyado la opción de un PVDC sino la de repetir la cesárea después de una cesárea previa. […] Legal y éticamente un paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento aunque éste esté médicamente indicado, pero los pacientes nunca han tenido derecho a elegir un tratamiento médico o quirúrgico que no esté indicado. Los médicos no están obligados a realizar una cirugía mayor injustificada y la “elección” de la mujer se limita a las opciones médicas válidas
[…] Otra “tecnología del nacimiento”, la anestesia epidural, está sufriendo una rápida expansión de proporciones epidémicas porque los médicos están vendiendo esta opción a las mujeres. (La anestesia epidural en la cesárea es otro asunto, y es la anestesia preferida para realizar esta cirugía mayor). Una nueva subespecialidad de médicos—los anestesistas obstétricos—se ha fundado en los pilares económicos de la aplicación de la epidural en un parto normal. […] Estos nuevos especialistas asisten a las clases de preparación al parto para vender la epidural y llenan las paredes de las maternidades con pósters sobre la epidural. Se empeñan en asegurar que la epidural es segura, pero, ¿es realmente tan segura?
El 23%, o casi una cuarta parte de las mujeres a las que se les aplica la anestesia epidural sufren algún tipo de complicación. Una complicación indeseable es, obviamente, la muerte. El uso de la epidural durante el parto multiplica por 3 el riesgo de mortalidad con respecto a las mujeres que no la reciben, Una de cada 500 epidurales causa problemas neurológicos temporales, como parálisis en la mujer; y en uno de cada medio millón de casos estos daños neurológicos son permanentes.
Estos riesgos extremos no son comunes, pero hay riesgos menos severos, y aún así significativos, que son mucho más comunes. Entre el 15 y el 20% de las mujeres a las que se les aplica la epidural desarrollan un cuadro febril, lo que resulta en la indeseable necesidad de administrar antibióticos y realizar pruebas diagnósticas en el bebé. Entre el 15 y el 30% de las mujeres no pueden orinar tras una epidural y deben ser cateterizadas. Entre el 30 y el 40% de las mujeres que reciben una epidural sufren dolores de espalda severos que duran entre varias horas hasta un año después del parto. Debido a que el dolor es un mecanismo esencial del progreso del parto, y dado que la epidural elimina este componente esencial, la epidural también elimina los mecanismos naturales de progreso del parto. Por tanto, y tal como demuestran numerosas investigaciones, la epidural alarga la duración del parto. Si el desarrollo normal del parto se hace imposible, el riesgo de un parto con fórceps o ventosa se multiplica por 3 o por 4 en un parto con epidural, y se multiplica por dos el riesgo de sufrir una cesárea. […]
Como hemos visto, la epidural presenta serios riesgos para la mujer pero, ¿existen riesgos para el bebé? Como es de suponer que ninguna mujer elegiría un método de alivio del dolor que ponga en peligro la vida de su bebé, a las mujeres no se les dice que entre un 8 y un 12% de partos con epidural se produce una hipoxia fetal severa (falta de oxígeno al bebé) que se manifiesta en el registro del monitor fetal. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, consciente de la frecuencia en la que esta complicación se presenta con el uso de la epidural, recomienda que todas las mujeres a las que se les administre sean monitorizadas continuamente durante el parto
¿Tiene esta falta de oxígeno efectos permanentes en el bebé? La investigación sugiere que los bebés cuyas madres han recibido anestesia epidural durante el parto tienen resultados en los tests neurológicas a la edad de un mes que sugieren daños cerebrales menores. Aunque este hallazgo no está completamente confirmado, es una posibilidad que habría que tener en cuenta cuando se ofrece una epidural. La epidural tiene otro efecto que también se halla presente en muchas de las técnicas usadas durante el parto: el efecto cascada. Esto significa que el uso de una intervención llega al uso de otra y así sucesivamente. […]
Hay otras “cascadas de intervenciones” durante el parto. Por ejemplo, la monitorización electronic fetal rutinaria aumenta la tasa de cesáreas, lo que conduce a la aparición del síndrome de distrés respiratorio en los bebés o en una mayor prematuridad, lo que a su vez lleva a mantener a los bebés en las unidades de cuidados intensivos. […] En lugar de cambiar sus hábitos, los medicos concluyen que dar a luz es un riesgo.
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